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| 內容簡介： |
关节周围骨折是创伤骨科临床常见损伤，由于关节周围解剖结构复杂，骨折复位困难，治疗水平参差不齐导致关节周围骨折的治疗效果差别很大。近年来创伤骨科各种固定技术得到了迅猛发展，治疗理念不断得到更新。由于关节周围骨折的普遍性和难治性，2006年开始的国家“十一五”科技支撑计划“难治性骨折的治疗研究”在北京大学人民医院、北京积水潭医院、首都医科大学宣武医院、四川大学华西医院、南方医科大学南方医院五家医院顺利开展，课题组对多家医院既往关节周围骨折的治疗方法和临床恢复效果进行了回顾性研究，总结了既往的关节周围骨折的治疗方法，在创伤骨科处理骨折的基本理念“复位、固定、功能锻炼”的基础之上形成了“微创保护血运、重视软组织和韧带重建、关节面骨折解剖复位、支撑固定、填塞植骨、支具辅助下的早期主被动功能锻炼”的专家共识，相关理念在多家医院的诸多专家的论证和交流中形成了多个关节周围骨折治疗的专家建议。
《关节周围骨折》是以项目的研究成果和该领域知名专家的治疗经验与读者分享，旨在提升创伤骨科医生的治疗理念、促进关节周围骨折的治疗效果。本书共分为20章，内容涵盖全身六大关节周围骨折的分型、诊断以及最新的治疗理念与技术。《关节周围骨折》密切联系临床实际、文字简练、图文并茂，可供临床骨科医师及相关人员阅读参考。
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| 目錄：
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上篇 总论
第一章 关节周围骨折概述 姜保国、张培训
第二章 关节周围骨折的创伤解剖 杨明
第一节 关节稳定性的维持
第二节 关节周围骨折的创伤解剖
第三节 创伤解剖在关节周围骨折中的诊断和治疗价值
第四节 关节脱位的创伤解剖
第三章 关节周围骨折的愈合特点 姜保国、张培训
第四章 关节周围骨折的诊断 张殿英、芦浩
第一节 原则
第二节 专科体检
第三节 影像学检查
第五章 关节周围骨折的治疗原则 姜保国、杨 明
第一节 长骨骨折与关节周围骨折的不同治疗理念
第二节 关节周围骨折的保守治疗和手术治疗
第三节 各关节周围骨折治疗技术的专家建议
第六章 关节周围骨折畸形愈合 付中国
第七章 康复治疗 周谋望
第一节 康复治疗的目的及原则
第二节 康复治疗的主要内容
第三节 关节周围骨折康复治疗的运动器械
第四节 关节周围骨折围术期康复治疗
第八章 儿童关节周围骨折的特点与救治 吕德成
第一节 儿童骨骼的解剖学特征
第二节 儿童关节周围骨折的特点
第三节 儿童创伤性关节周围骨折的救治
第九章 骺板损伤 吕德成
第一节 骨骺和骺板的发育与组织结构
第二节 骺板损伤的分类
第三节 骺板损伤的诊断
第四节 骺板损伤的处理原则
第五节 骺板损伤的并发症及处理
第十章 开放骨折 张英泽
第一节 开放骨折的诊断分型
第二节 开放骨折的早期处理
第三节 清创原则
第四节 开放骨折的有效固定
第五节 早期正确使用抗生素
第六节 开放骨折感染的早期处理
第十一章 多发骨关节损伤
第一节 损伤的原因及特点 马信龙、何锦全
第二节 并发症及合并损伤 马信龙、徐卫国
第三节 严重多发伤的治疗原则 马信龙、张银光
第四节 多发损伤中关节周围骨折的治疗原则 马信龙、董 强
第五节 创伤控制理论的应用 马信龙、王敬博
第十二章 骨质疏松性骨折 沈惠良
第一节 骨质疏松症
第二节 骨质疏松性骨折
下篇 各 论
第十三章 肩关节周围骨折
第一节 肩关节的生理运动位置 姜保国、陈建海
第二节 肱骨近端骨折 付中国
第三节 锁骨骨折 王天兵
第四节 肩胛骨与肩胛盂骨折 陈建海
第五节 盂肱关节脱位 陈建海
第六节 肩锁关节脱位 陈建海
第七节 胸锁关节脱位 陈建海
第八节 肩袖损伤 陈建海
第九节 肩关节镜技术在肩关节周围骨折中的应用 付中国、陈建海
第十节 肩关节置换在肩关节周围骨折中的应用 姜保国、陈建海
第十四章 肘部损伤
第一节 肘关节的解剖与生物力学 张殿英
第二节 肱骨远端骨折 张殿英
第三节 尺骨鹰嘴骨折 薛 峰
第四节 尺骨冠状突骨折 薛 峰
第五节 桡骨小头骨折 陈建海
第六节 肘关节脱位 杨 明
第七节 肘关节损伤“三联征” 查晔军、蒋协远
第八节 孟氏骨折 陈建海
第九节 肘关节镜技术在肘关节周围骨折中的应用 陈建海
第十节 肘关节置换 姜保国、张殿英、杨 明
第十一节 肘部损伤的并发症 张殿英
第十五章 腕骨骨折
第一节 桡骨远端骨折 王天兵
第二节 手部骨折 劳杰
第十六章 髋关节周围骨折
第一节 骨盆骨折 王满宜
第二节 髋臼骨折 吴新宝
第三节 浮髋损伤 王钢、陈鸿奋
第四节 股骨颈骨折 姜保国、白 露
第五节 股骨粗隆间骨折 刘道宏、唐佩福
第六节 关节脱位刘道宏 唐佩福
第七节 髋关节假体周围骨折 毕郑刚
第十七章 膝关节周围骨折
第一节 膝关节结构及运动特点 党 育
第二节 股骨远端骨折 张长青
第三节 髌骨骨折党育
第四节 胫骨平台骨折 罗从风、张 巍、 胡承方、孙 辉、张 闻
第五节 胫骨髁问嵴骨折 党 育
第六节 膝关节假体周围骨折 熊 建
第七节 膝关节软骨损伤 党 育
第八节 膝关节外伤性脱位 张培训
第九节 创伤性髌骨脱位 张培训
第十节 胫腓上关节骨折脱位 张培训
第十一节 浮膝损伤 刘利民
第十二节 创伤后膝关节功能障碍 付中国
第十三节 膝关节镜技术在膝关节周围骨折中的应用 余家阔
第十八章 胫骨远端Pilon骨折俞光荣 陈大伟
第一节 Pilon骨折的概念及损伤机制
第二节 Pilon骨折的分类及术前评估
第三节 Pilon骨折的治疗
第四节 Pilon骨折的并发症及疗效评价
第十九章 踝关节周围骨折
第一节 踝关节局部解剖 徐海林
第二节 踝关节骨折的分类、临床表现及诊断 徐海林
第三节 踝关节骨折的治疗徐海林
第四节 踝关节骨折术后康复及并发症的预防 徐海林
第五节 踝关节周围韧带损伤 徐向阳
第六节 特殊类型的踝关节损伤 徐向阳
第七节 踝关节置换 武 勇
第八节 踝关节镜技术在踝关节周围骨折中的应用 胡跃林
第二十章 足部骨折与脱位
第一节 足的结构与功能 俞光荣、张 凯
第二节 距骨骨折脱位 俞光荣、李 兵
第三节 跟骨骨折 俞光荣、赵宏谋
第四节 中跗关节损伤 杨 明
第五节 跖跗关节脱位及骨折脱位 杨 明
第六节 跖趾骨骨折及脱位 杨 明
第七节 足部骨筋膜室综合征 徐海林
附治疗建议
附一 肱骨近端骨折的治疗建议 姜保国等
附二 肱骨远端骨折的治疗建议 姜保国等
附三 尺桡骨近端骨折的治疗建议 难治性骨折的治疗研究课题组
附四 桡骨远端骨折的治疗建议 姜保国等
附五 髋臼骨折的治疗建议 吴新宝等
附六 股骨转子问骨折的治疗 建议难治性骨折的治疗研究课题组
附七 膝关节周围骨折的治疗建议 王光林等
附八 踝关节骨折的治疗建议 姜保国等
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| 內容試閱：
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在临床工作中，关节周围骨折畸形愈合的原因很多。由于关节周围骨折畸形愈合与治疗理念（保守治疗或手术治疗），治疗时机（早期或晚期），手术技术等因素有着很密切的关系，而上述因素又因患者伤情及医疗单位的治疗水平而异，故至今我们仍难以统计关节周围骨折畸形愈合的发病率及相关的流行病学情况。在北京大学人民医院联合北京积水潭医院，北京宣武医院，四川大学华西医院，广州南方医院五所大学附属医院进行的多中心关节周围骨折的回顾性研究中，完整随访资料的关节周围骨折患者2338例，据估计，该类型的畸形愈合比例小于5％。由于关节周围骨折畸形愈合的临床后果因部位不同有着很大的差异，故对其评估和界定还存有一些争议。本章拟对关节周围骨折的临床特点，病理生理改变及诊治策略进行阐述。
一、概述
关节周围骨折与骨干骨折在骨生物学，愈合模式，及力学环境上都有很大的不同。关节周围骨折后干骺端松质骨含量大。松质骨与皮质骨相比，在损伤后的修复过程中具有下列优势：松质骨具有广大的内表面积；松质骨的血运比皮质骨要丰富得多；松质骨身处骨髓中间，有丰富的修复细胞来源。由此，关节周围骨折一般不愈合少见而畸形愈合相对较多。基于A0组织“解剖复位，坚强固定”理念治疗的关节周围骨折在愈合过程中具有如下的生物学特点：骨折成骨无经典理论的“血肿形成期”、“炎症期”、“骨痂形成期”，及“骨改建期”，其愈合模式多为直接愈合，无平片可见的间隙及骨痂形成。目前对于关节周围骨折“一期愈合”过程中的生物力学变化规律及其与局部组织学变化的相关性、松质骨骨折与骨干骨折的愈合模式有何不同等尚缺乏较系统的研究报告。
由于上肢与下肢受力的不同，导致骨骼的生理解剖结构有着明显的区别。特别是骨关节周围的骨内骨小梁结构有着应力需求的趋向性排布生长特点。临床可见的不愈合有骨质疏松性肱骨远端粉碎骨折术后由于非负重的损伤区骨内结构缺少足量的骨小梁密集结构，易于导致固定失败、不愈合等后果。而下肢中，股骨颈骨折从其应力骨小梁解剖结构特点上同定中可在股骨颈的中下区寻求到相对坚同的骨小梁组织支持，当然其血供特点易于导致不愈合或股骨头坏死。关节周围骨折畸形愈合临床常见的有以下情况：
上肢，肱骨近端骨折手术治疗后复位丢失肱骨头内翻塌陷或保守治疗后外科颈畸形愈合（内翻畸形略多于外翻畸形）；儿童肱骨髁上骨折治疗后遗留肘内（外翻畸形）；桡骨远端骨折手法复位石膏或夹板固定后出现掌倾角、尺偏角、桡骨高度丢失引发的畸形；由于上肢不需要负重，所以常常容易被临床医生忽视，在临床中存在诸多没有确切标准的“骨折修复位置可接受”经验主义结果。从而易于导致病员的上肢骨折修复后的诸多疼痛、不适或功能不良等后果。
下肢，股骨颈骨折和转子问骨折的内外翻或其他畸形愈合等；胫骨平台骨折复位不良导致的膝内／外翻畸形；踝关节骨折未能解剖复位导致的踝关节骨折畸形愈合；跟骨骨折治疗不当导致跟骨内／外翻引起的距下关节功能紊乱等，下肢关节周围骨折的畸形愈合造成的力线不良而引发的临床后果较为严重，这些畸形是引发下肢继发损伤的最直接因素。可以明显缩短自体关节的使用寿命。
重视上下肢关节的损伤修复应树立对病员负责任的态度，提高一期的治疗水准，力争将骨折解剖复位，以避免此类严重并发症的出现。
二、关节周围骨折畸形愈合的分类
目前对于骨折畸形愈合的生物力学及疾病的自然史的认识仍不能说十分深入，故目前对于骨折畸形愈合的分类只能较为简单地分为：关节内畸形愈合，干骺端畸形愈合，骨干畸形愈合以及肢体不等长（主要指下肢）。关节周围骨折畸形愈合大多为前两类。由此针对畸形的情况可进一步分为简单畸形（单一平面畸形）和复杂畸形（多平面畸形，伴有移位）。
三、关节周围骨折畸形愈合的病理生理学
当关节内骨折畸形愈合后，由于关节面不平整，导致关节活动时软骨面匹配度下降，相邻软骨面的磨损增加，导致软骨细胞的损伤和过早凋亡。由于软骨细胞损伤后难以再生，最终导致关节退变，出现骨关节炎。这种病理变化在上肢及下肢关节内骨折畸形愈合中均会出现，但由于下肢负重关节承受的应力远大于上肢，故退变发生较早。临床上关节内骨折畸形愈合的主要症状是退变后骨关节炎表现，周围关节疼痛，活动受限。
关节骨折畸形愈合的另一种类型，干骺端骨折后畸形愈合的病理生理变化较为复杂。一般而言，骨端骨折畸形愈合后导致的病理变化为关节力线的改变。在上肢，力线改变后不仅关节问相互的匹配程度下降，还可能因肌腱张力的变化而出现本关节或邻近关节的不稳定及活动受限，或影响跨关节肌腱的力学性能导致肌腱损伤甚至断裂。如肱骨头内翻畸形愈合后可能因为肱骨头高度下降导致外展时大结节撞击肩峰出现外展及上举活动受限，同时，由于肱骨头内翻导致肩关节旋转中心的下移，冈上肌肌腱张力明显增高，加速其退变进程。另外，关节周围畸形愈合后，由于正常的关节力线已不存在，关节囊及韧带的张力也会因此发生改变，如为单一平面畸形，则多表现为关节囊及韧带在该平面内张力的不平衡（如膝内／外翻），其最终结果为一侧关节囊及韧带挛缩，另一侧松弛甚至由于慢性劳损而断裂。如为多平面畸形，则病理变化复杂，应结合患者具体情况进行分析。
四、关节周围骨折畸形愈合的代偿机制
在关节周围骨折畸形愈合后，如不进行矫正，而在畸形位置进行活动，机体相关的部位会对畸形关节进行相应的代偿以“满足”活动需要。代偿的方式分为三种：关节代偿，体位代偿和平衡代偿。上述三种代偿方式在关节周围畸形骨折愈合的病例中均可一定程度地存在。当某一关节因骨折畸形愈合造成活动受限时，相邻的关节活动改变活动的方式对畸形的关节活动或负重进行代偿。如肱骨近端骨折肱骨头内翻畸形愈合后，患者外展活动受限，此时可观察到患者在极度外展肩关节时伴有“耸肩”征象。这是因为盂肱关节活动受限后肩胛．胸壁关节的过度活动增加外展代偿。这种代偿以破坏盂肱一肩胛骨节律为代价。同时还可观察到患者腰椎向健侧侧弯，以增加患侧肩关节外展高度。但此时腰椎代偿并不能增加患者有效的肩关节活动度，并且导致了脊柱过度活动和劳损。对于下肢而言，单个关节的畸形的代偿由双侧髋、膝、踝关节、骨盆、脊柱共同参与，完成对步态和负重的调整。如胫骨平台骨折后出现膝内翻，患者行走步态有如下变化：膝关节屈曲过程中，下肢外展增加以代偿内翻畸形，同时患侧膝关节屈曲增加以分散胫骨平台应力。在整个步态过程中，下肢轴向力线改变，使得髋关节，膝关节及踝关节应力分布出现病理性改变。
一名关节周罔骨折畸形愈合的患者代偿往往是多种形式的。在病理过程中，部分畸形较轻的患者可以在一定程度上耐受。如桡骨远端骨折关节面台阶在2mm之内，虽然在之后的长期随访中可发现患者有桡舟关节和桡月关节的关节间隙狭窄等骨l生关节炎的表现，但在长期临床随访中，出现腕关节疼痛的患者比例不高，且需要手术治疗者更少。但对于下肢关节骨折畸形愈合而言，出现继发性病理改变的比例几乎是100％。病程越长，关节病变越严重，因力线异常导致的关节附属结构（如韧带）损伤越难以纠正。
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