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| 編輯推薦： |
医改是世界性难题，需要持续不懈的艰苦努力。深化医改要政府和市场“两手并用”。用改革的办法调动社会力量，以促进经济结构调整和民生改善。
社会医疗保险和商业健康保险作为两种重要的医疗保障方式，两者的有机融合、紧密衔接，将为我国建成多层次医疗保障体系提供源源不断的保障合力、经办活力和机制动力。
2015年7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险。会议指出，社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。 2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“1 4 2”的总体改革框架。其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。
综观世界各地医疗保障制度，无论是以美国为代表的市场医疗保障制度，以德国、荷兰为代表的社会医疗保障制度，还是以澳大利亚、中国香港为代表的国家医疗保障制度，以新加坡为代表的储蓄医疗保障制度，都将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，使其扮演基本医保经办合作者、补充医疗提供者、健康产业有力促进者等重要角色。同时，
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| 內容簡介： |
本书全面深入梳理6个发达国家和地区医疗保障制度的发展历程，特别是一些社商合作的典型案例和制度建设，比如荷兰医改、澳大利亚税优健康险、德国医保治理、美国商保全面参与社保建设、新加坡终身健保计划和终身护保计划、中国香港自愿医保计划，以及中国内地城乡居民大病保险、普惠补充医保和税优健康险等。通过案例和制度建设剖析，了解其发展历程、现状、存在的问题及改进措施。
本书提出了我国社商融合型商业健康保险在“十四五”期间发展的定位、路径与政策建议。作者认为，商业健康保险应成为基本医保社会化运作的积极参与者、个人和家庭商业健康保障计划的主要承担者、企业商业健康保障计划的重要提供者、健康服务业快速发展的有力促进者以及“健康中国”建设的坚定支持者。为了加快社商融合型商业健康保险发展，要支持发展商业健康保险，与基本医保形成保障合力；加强基本医保与商业健康保险数据互联互通，支持产品开发和精算定价；支持制定商保“三目录”，发挥医保支付对商保配置医疗资源的优化作用；鼓励商业健康保险与基本医保形成监管合力，实现共建共治共享；强化商业健康保险税优政策完善，发挥其杠杆作用。
本书是国内本以“多层次医疗保障”为主题，寻求基本医保和商业健康保险更紧密的衔接、更有效的合作、更有力的互补，以有效填补这一研究领域。
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| 關於作者： |
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冯鹏程，高级经济师，供职于大型保险集团。厦门大学经济学院、北京工商大学经济学院研究生校外导师。中国医促会健康保障研究分会第二届委员。在《保险研究》、《社会保障研究》、《中国金融》、《中国医疗保险》、《中国银行保险报》、新华社客户端等专业刊物和报纸发表文章数十篇，合著、参著《强制私营健康保险：双目标逻辑》《中国商业健康保险发展规律研究》《中国健康保险发展报告（2019）》等近十本书籍。参与银保监会、国家医保局、国家卫健委、社科院、中国发展研究基金会等组织的十多项健康保险相关课题研究；参与城乡居民大病保险、税优健康险等制度文件撰写工作。
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| 目錄：
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章 社商融合型多层次医疗保障国际经验
第二章 社会医疗保障制度模式 ——以德国、荷兰为例
第三章 国家医疗保障制度模式 ——以澳大利亚、中国香港为例
第四章 市场医疗保障制度模式 ——以美国为例
第五章 储蓄医疗保障制度模式 ——以新加坡为例
第六章 我国商业健康保险的发展
第七章 我国社商融合型多层次医疗保障制度的发展
第八章 我国社商融合型多层次医疗保障体系展望及建议
【序言】（节选）
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| 內容試閱：
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【试读段落】
1.德国：建立共建共治共享的现代化医保治理格局
德国医保管理和治理体系可以分为宏观、中观和微观三个层面。宏观层面主要是政府部门立法和监管，主要是在法律层面。联邦议会、参议院以及联邦卫生部、联邦社会保障局和联邦金融监管局都承担着立法和监管治理的重要职责。其中，联邦卫生部履行对医院的监管职能，联邦社会保障局履行对医保经办机构的监管职能，联邦金融监管局负责对商业健康保险机构的监管。中观层面的医保管理和治理体系主要是各类协会和社会组织（联邦联合委员会、医保协会、医院协会、医师协会、商业健康保险协会）的治理，主要是在协商层面。这是德国法定医疗保险治理中重要的一个环节。微观层面的医保治理主要是各类组织的治理结构和市场行为，主要是法人治理。企业内部一般是董事会和股东大会；公立或非营利性机构则实行法人化改革，逐步成为独立法人，采取董事会（理事会）下的总经理负责制。
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”。将制度优势更好转化为治理效能，关键在执行力。比如，做好“加减乘除”，织密医疗保障网。一手“做加法”，做好带药采购，以量换价，降低价格，努力让群众用上更多创新好药。做好贫困家庭的叠加保障，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制；一手“做减法”，坚决把虚高药价降下来，减少不合理的用药和检查；一手“做乘法”，通过“互联网 ”、大数据等技术，实现“便民办”、“及时办”和“不见面办”。一手“做除法”，把欺诈骗保打下去，杜绝虚假行为。
2.荷兰：进一步明晰政府和市场在医疗体制中的职责定位
社会医疗保险通过政府主导，保证了公平性；通过引起市场机制，提高了效率。荷兰实行的是“有管理的竞争”，政府并不是撒手不管，而是实行角色的转变，由主要参与方变成监督者，集中精力研究制定医疗政策，加强对保险公司和医疗机构的监管，确保市场有序竞争和参保人的权益不受损害。
建议我国政府进一步转变职能，完成从“划桨”到“掌舵”的角色转变。将自己定位为市场规则的制定者，加强相关配套法律法规建设，并保持中立角色，鼓励并支持更多社会力量参与医改事业。
3.澳大利亚：商业健康保险促进私立医院的发展
购买商业健康保险的自费病人选择到私立医院就诊，可以选择医生和住院时间，从而获得更快和更高质量的医疗服务。因此，商业健康保险作为私立医院的主要支付方，极大促进了澳大利亚私立医院的发展。私立医院的发展，不仅有效缓解了公立医院医疗资源紧张的局面，满足了部分群体的高端需求，而且实现了公立、私立医院并存互补、竞争合作的局面，为居民提供不同层次、全方位的医疗服务。
4.香港地区：发挥医务人员在医改中的主力军作用，提高医生待遇
香港依靠高工资、高福利的方式稳定和优化医疗卫生队伍，在政府对公立医院的投入中，人员工资占比75%左右。医生培养周期长、执业风险高、技术难度大，应该得到合理的薪酬。只有从大幅提升医务人员的薪酬待遇、优化执业环境、提高社会地位等方面入手，调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性，医改才能成功。
5.美国：“健康保障 健康管理”是未来的发展趋势
健康保险的目的不应仅仅在于补偿疾病发生以后的费用，而应以提供多种健康管理服务、促进客户的健康为终目的。在美国等商业健康保险发达的国家， 保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务， 而是包括预防保健、年度体检、康复等多种服务项目的健康管理服务， 重视和鼓励客户保持健康的身体， 以减少医疗费用的支出。
我国商业健康保险发展要通过引入健康管理概念， 将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，变被动理赔为主动服务， 并通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率， 切实改善和提高被保险人的健康状况。
6.新加坡：强化医保基金的保值增值
新加坡自1984年启动保健储蓄后，一直保持着较高的账户资金保值增值，1984年4月至1986年2月，账户记账利率为6.5%；1986年3月至2001年9月，记账利率在2.5%～5.78%之间；2001年10月起将记账利率提高到4%；从2008年1月起，记账利率的确定方式是10年期政府债券过去12个月的平均收益率的基础上加1%，并规定记账利率不低于4%。2010年1月起，新加坡允许中央公积金所有账户中的个6万新元资金的记账利率额外提高1%。
目前我国基本医保结存基金仍执行1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。根据中国人民银行现行的人民币存款基准利率，2015年10月后，3年期零存整取利率为1.3%（之前为1.55%），低于近年CPI（消费者物价指数）（近五年平均为2%），这意味着我国基本医保结余资金难以实现保值增值的目标，还处于贬值状态。
加快我国基本医保基金保值增值这一目标在经济下行叠加减税降费、财政收支压力较大的背景下，显得十分紧迫。步是从现在起，历年基金医保结存资金“就地转型”，从“3个月整存整取”升级为“协议存款”，根据城镇职工基本养老保险基金协议存款3.0%～3.5%的平均利率水平，医保基金协议存款利率起码可获得3.0%左右，这样至少比目前提高1.7个百分点，每年可增加近500亿的投资收益。同时，每年当期缴费结余的几千亿元可采取委托方式实施市场化和专业化的投资，如按企业年金近12年7%的平均投资收益率，以2020年当期结余3803亿元计算，可获得近270亿元收益，两者相加预计很快就能超过1000亿元的投资收益。第二步是逐渐将滚存结余资金归集起来实施市场化和专业化投资。关于流动性问题，无论是步还是第二步，地方均应留存可支付6个月的流动性资金，以备不时之需。
7.中国：加快社商融合型商业健康保险发展的支持政策建议
（1）加强基本医保与商业健康保险数据互联互通
建立医疗数据共享机制，这将有利于减少商保客户就医垫付压力，优化理赔流程，简化理赔手续，改变传统保险被动式的服务理念和传统理赔服务模式。加强商业保险机构对客户整个医疗行为进行实时监控和医疗费用智能审核，减少不合理的医疗费用支出。向商业健康保险提供脱敏数据，遵循有限必要的原则，以小集提供数据，内容拟包括人员编码、人员年龄、医疗类别、疾病诊断、年度总费用、年度基本医保和大病/大额报销费用、年度个人累计负担费用（自付部分费用、自费部分费用），分析既往保障水平和缺口，使商业健康保险产品的保障和费率更有针对性。
（2）支持制定商保“三目录”
可借鉴重大疾病定义的经验，即中国保险行业协会和中国医师协会、中国医药协会的合作，在医保甲乙类目录的基础上适当扩展，运用卫生技术评估等技术，加快制定商保“丙类目录”，将创新药品和医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障范围，明确商保目录，使定价和经营风险更为可控。
（3）完善激励约束，推进大病保险可持续发展
目前在大病保险等制度的设计中，风险调节机制需要进一步完善。比如，部分地方政府将大病“双向”风险调节机制变成“单向”调节，商业保险机构承办大病保险结余（保费减去赔款以后的结余）要返还（有些省结余率只有2%，仅够运营成本，没有盈利空间），返还机制的设计使商业保险机构在盈利时缺少控费动力。经营亏损部分主要由商业保险机构承担，总体上尚未建立政府部门与商业保险机构之间“风险共担、利益共享”的激励约束机制，影响了大病保险的可持续开展。建议建立健全对保险公司的激励约束机制，明确政府与保险的风险共担、盈亏共担机制，进一步研究优化大病保险制度的风险调节机制，助力实现可持续发展。
（4）扩大税优健康险产品范围和类型
建议将税优健康险产品设计权交给市场，给商业保险机构更大的产品设计空间和更多的自由裁决权，限度地发挥其主观能动性和积极性，以满足多样化、个性化的医疗保障需求。建议新入围的医疗保险产品除了保证续保等方面，其他遵照国际经验，取消带病投保、账户捆绑、差额返还、0免赔额、医保目录内100%报销等条件。在美国等国家，护理保险等商业健康保险也纳入税优范围，鉴于我国老龄化社会加剧的趋势，应研究将税优范围放宽到护理保险产品等领域。另外，根据《2016中国职工福利保障指数大中城市报告》显示，我国职工重视的保险产品排名首位的是重大疾病保险，因此研究增加重大疾病保险产品至关重要。此外，还应支持将保险产品范围扩大至基本医保目录外保障、长期医疗险等。现行的税优健康险条款允许保证续保至退休年龄，有的商业保险机构将年龄延长到70岁，然而，退休后对医疗保障的需求远远高于退休前，因此，建议放开续保年龄限制，比照长期医疗保险的监管要求，允许客户长期投保（退休后可以没有税收优惠，由个人支付保费）。在国外，个人所得税以家庭为单位，设置为家庭成员购买保险的税优政策。建议时机成熟时，我国可以制定以家庭为单位的税优健康险政策，允许投保人为子女、配偶、父母等直系亲属投保，扩大投保范围。
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