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徐俊波、刘剑雄、胡咏梅主编的《高血压--新概念和新技术进展》涉及新指南的变化、老老年高血压防治的新办法、顽固性高血压的去交感神经治疗以及相关疾病的综合治疗等，高血压是一种心血管综合征，是严重危害人类健康的非传染性慢性疾病。目前我国高血压的知晓率、治疗率和控制率远低于发达国家，高血压患者常常伴随不同的临床情况，强调个体化治疗是血压管理的核心原则，唯此才能有章可循地提高高血压控制率。
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| 內容簡介： |
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《高血压：新概念和新技术进展》共九章，囊括2011ACCFAHA老年高血压共识评述、从《2010中国高血压防治指南》和《2011中国老年高血压专家共识》看观念变迁、高血压卒中防治进展、高血压合并冠心病患者群的降压策略、高血压伴发心力衰竭整体防治、糖尿病患者的血压管理、2011ESCEAS血脂防治指南解读、经皮肾动脉去交感神经术——高血压治疗新突破和2011ACCFAHA老年高血压专家共识。《高血压：新概念和新技术进展》适合内科临床医师，尤其是心血管科医师学习参考，也可作为高血压患者的参考资料。
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| 目錄：
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序
前言
第一章 2011ACCFAHA老年高血压共识评述
第二章 从《2010中国高血压防治指南》和《2011中国老年高血压专家共识》看观念变迁
第三章 高血压卒中防治进展
第四章 高血压合并冠心病患者群的降压策略
第五章 高血压伴发心力衰竭整体防治
第六章 糖尿病患者的血压管理
第七章 2011ESCEAS血脂防治指南解读
第八章 经皮肾动脉去交感神经术——高血压治疗新突破
第九章 2011ACCFAHA老年高血压专家共识
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| 內容試閱：
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2011ACCFAHA老年高血压共识评述
我国及全球人口迅速老龄化，老年人群快速增加，以及这个人群高血压、卒中与心血管病的高发和高病死率受到我国与全球共同的高度关注。近年大量有关老年人高血压临床研究的发布，使有关的防治工作有了明显的进展。但仍然存在一些有待探索的灰色区域。有关进展与问题反映在近年国内外高血压指南中，包括《2010年中国高血压防治指南》，《2009年欧洲指南更新》，英国国家卫生与临床优化研究所《2011的高血压临床管理指南（NICE指南）》，《日本高血压指南（2010年）》，2011年10月发表的《中国老年高血压指南》等。尤其是2011年5月发布的《美国ACCFAHA老年高血压共识》，由于它的科学、严谨、全面，更值得学习和关注，本章将重点介绍该共识及其他指南有关老年高血压防治的内容。
一、ACCFAHA老年高血压共识特色
1．1 共识的权威性
基于老年人高血压的高患病率、严重性和研究的进展，为了更好地指导临床对老年高血压的规范防治，由美国心脏病学院基金会及美国心脏学会牵头，联合美国神经学会、美国内科医师学院、美国老年病协会、美国高血压学会、美国肾脏学会、美国预防心脏病学会、美国黑人医生协会、欧洲高血压学会共同起草并批准的该共识，实际上集中了美欧有关领域的权威专家。共识的撰写包括了美欧专家19人，共识工作组成员19人，评审专家25人，排除了可能与医药企业有利益关系的专家，避免了商业干扰，使该共识具有高度权威性。
1．2 共识的科学、严谨、全面、求实
由于老年高血压防治虽有巨大进展，但一些问题尚缺乏深入研究，属于灰色区域，难以达到指南预期水平，因此，该文仅作为一种共识，但工作组在
高血压：新概念和新技术进展
2
整个制订过程中的高度严谨的精神，对有关文献，高血压的病理、生理、临床、实施均作了深入全面的搜集与论述。撰写组用33个多方面的主题词，搜索选出了741篇参考文献，去粗取精进行了客观阐述，从临床实际出发对处理提出细致全面的建议。如果对该共识与国内以往类似资料比较，不难看出两者之间的巨大差异。
1．3 共识去商业化的努力
中国在市场化过程中，由于商业利益的侵蚀，使临床治疗受市场影响日益严重，也与整个社会及全方位的腐败息息相关，值得我们关注。在今天的医学实践中，对相关问题的逃避与漠视都难以做好医师的本职工作，更难完成医学的崇高使命。由于太多客观因素的干扰，同道能做到多少很难定论，但是至少我们应该对合理治疗有清醒认识，即使有时难免违心，但认识应该清楚。美欧同道在这方面的努力值得我们学习。
1．4 共识对学术、基础与临床的联系及整体认识
该共识不仅在临床应用方面作了巨大努力，对临床表现与处理阐述全面细致（有时稍有繁琐），同时对老年高血压，尤其纯收缩期高血压（ISH）的病理生理基础，老年人整体问题，老年化与并存的危险因素影响，特殊人群，药物相互作用，未来展望都有较深入中肯的讨论，见木见林，有利于临床医生能从老年高血压患者整体情况与个体特性作出合理判断与处理。
二、老年高血压的重要性
对于老年的定义，有年龄或生理功能的不同界定方法，由于老年人尤其80岁或70岁以下，整体器官结构与功能，和年轻人以及老年个体间具有极大的差异，为便于讨论，目前一般均按时间界定≥65岁属于老年，中国过去一般采用≥60岁的标准，为便于与国际接轨，2010年中国指南已调整为≥65岁，但时间界定方法，常常不能准确反映临床个体的真实情况。
老年人群是各年龄组中增长最快的，美国当前约3．4千万，预期2040年将达到7．5千万，占美国总人口20%以上，其中＞85岁是增加最快的群体。日本老年人群也是一个巨大群体，2009年日本高血压指南，老年高血压作为很重要的独立一节。中国2010年人口统计≥60岁者达总人口13．6%，并在快速增加，已成为巨大的社会问题，因此新的指南对老年高血压也有更多的描述。
高血压是最常见疾病，又是较其他心血管病或危险因素最易改变的因素，但老
年人，尤其是老老年人（≥80岁）患病率高，治疗很困难，问题最多，而诊断与治疗不足。近20余年有15个研究平均年龄＞65岁（部分对象入选时55~60岁），尤其HYVET研究平均年龄84岁，这些研究包括：ACCOMPLISH、ALLHAT、ANBP2、CoopeandWarrender、EWPHE、HYVET、INVAST、LIEF、MRC、SHEP、STONE、STOPHTN、Syst?china、Syst?Eur及VALUE等大型试验（限于篇幅不列全称与中译名），这些研究为当前的老年高血压防治提供了重要参考。
美国心脏学会统计委员会2009年报告，老年人群心血管病患者中心肌梗死69%、中风者77%、心力衰竭者74%有高血压病史。高血压也是糖尿病、心房颤动、慢性肾脏病的主要危险因素。而≥65岁人群已占美国人口13．0%，2030年还要增加至80%，人口15属老年，如不采取积极策略，未来10年，高血压给社会带来的负担将十分沉重。
三、老年高血压的病理生理
正确防治老年高血压必须对其病理生理基础有全面的认识，共识的特色之一是对老年及老年高血压生理与病理生理作了必要的阐述，尤其是主动脉与大动脉结构和功能变化，自主神经失调，肾脏功能与离子平衡等问题，离开对有关病理生理的了解就不可能对老年高血压更好地防治。
血压和高血压随年龄增加，主要归因于血管老化，如主动脉弹性（可扩张性、顺应性）降低，僵硬度增加，其确切机制不全明了，基本涉及血管中层胶原沉着，弹力纤维疲劳、断裂、钙化，血管增厚等。高血压与老龄均可加重、加速动脉硬化，但两者的机制不同。钙化可发生于内膜与中层粥样硬化病变处，两者虽常同时发生但病理生理不同，主动脉钙化常伴于糖尿病、左室肥厚及慢性肾脏病。动脉僵硬不仅因结构变化，还来自循环与内皮衍生的血管活性介质引起的功能变化。增加的血管僵硬，降低大动脉的缓冲功能，增加脉波速率，导致远端过早回归的反射波，叠加至收缩后期，使收缩压（SBP）增强，而舒张压（DBP）降低。表达为增强指数增加，衰老的心脏面对血管的负荷增加，进而影响心室重塑，张力增加。血管另一功能变化是因内皮衍生的NO减少，导致血流介导的扩张降低，这也可影响老年人对血流介导的SBP增加（如剧烈运动），缓冲能力下降。这些变化综合导致老年和老年高血压常有的收缩压高，舒张压低的纯收缩期高血压，更大的脉压，形成对血管壁更大的脉动压力。主动脉压与其他容量血管的僵硬使血管收缩期的扩张与舒张期的收缩钝化，因而舒张压降低。这是老年与老年高血压和年轻患者以血管阻力增加而弹性尚好，常有舒张压高的不同生理和病理生理基础。
四、老年高血压的临床评估与诊断
该共识对血压测定，不同血压检测方法（诊所、动态血压、诊所外血压检测、踝部血压），假性高血压，白大衣效应与白大衣高血压及临床整体评估均作了详细阐述。
准确与可靠测定是诊断高血压的基础，但这却是临床最常发生的问题。血压测定要求至少在不同日2次诊所随诊，每次至少测定3次血压。不同日的血压测定并不能代替每次随访，至少测定3次，因第一次血压多数患者较高，这是形成高血压诊断虚高的重要原因，尽管中国现在实施较困难（病员多、诊视时间短），仍然必须强调。老年人同时应注意测双侧血压，尤其当双侧脉搏强弱有变化时，环境温度与仪器准确也很重要。老年人应特别注意血压的听诊间隙，体位低血压，假性高血压。老年人也存在更明显白大衣效应，更常见白大衣高血压，动态血压对后者有价值。诊所外血压测定，尤其家庭血压检测对老年人有重要价值，尤其有助于防止过度降压，但一般不推荐腕式血压计。同时应注意、电子血压计多采用振荡法，老年人常有心房颤动，测定结果将失真。
用于一般中青年的高血压诊断与降压的目标不一定适宜于老年人。但目前尚无进一步界定标准，因此该共识及中国指南仍以SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg作为诊断标准。当存在某些并存情况时，SBP虽＜140mmHg，仍＞130mmHg时已欠理想。合适的标准，尤其ISH还有待今后随机对照研究进一步确定。共识强调，血压水平虽可用于诊断高血压，但它仅是所谓“高血压”这一复合心血管疾病的生物指标，并不能反映患者整体及血管的具体情况。
对老年人高血压整体评估，病史与体检是第一步，尤其是对高血压相关病程、治疗及不良反应的了解。同时关注有无器官损害，并存危险因素与心血管疾病。共识从临床实际出发，特别提出对老年患者的经济负担、诊疗时间（一般门诊仅10~15min）均应考虑，一般所谓“常规实验室检查”，应仔细分别轻重、先后，合理安排，减少患者经济、体能与检测时间。“常规实验室检查”只需提供必要的诊断、预后及处理决策的依据，以及靶器官损害与可改变的危险因素指标，包括：吸烟、血脂、高胆固醇血症、糖尿病、酗酒、微量蛋白尿、电解质与肾功能、ECG，还有体重与腰围，某些患者可选择超声心动图。
五、患者处理
非随机对照研究（RCT），尤其是≥80岁患者，中国指南建议血压降至15090mmHg，80岁以下如能耐受可降至14090mmHg以下。对80岁以上患者如果基础血压＞150-mmHg，HYVET研究指出SBP控制在140~145-mmHg即可。
5．2 关注老年患者生活质量与认知功能
因老年患者整体感觉，认知功能，体力活动均有降低，因而治疗时应关注有关变化，一般药物治疗不影响生活质量，但β受体阻滞剂可能增加抑郁，SCOPE研究发现坎地沙坦有助于防止认知功能降低，但可能与血压控制更好有关。
5．3 患者的非药物治疗，改善生活方式
健康生活方式可防治轻度老年高血压，包括戒烟、减重、减轻精神负荷、增加体力活动、限酒，尤其是限盐，不仅有助于降压，而且可改善血管弹性，增加血管可扩张性及血流介导的血管舒张。改变高热量、高脂、高胆固醇摄入及静坐方式，有助改善血管与心脏结构及功能。增加钾摄入可减压3．12．0mmHg，尤其高钠摄入者。近年随着社区医疗的发展，采用医、护、药师、精神科医生等组成的团队能更有效地进行高血压管理和防治。
5．4 药物治疗由于老年人多种生理、病理改变，内环境失衡，药代动力学变化，生活质量影响以及常同时使用多种药物，因此药物应用时应审慎，并关注前述各种因素及药物相互作用。
一般起始用药应小量开始，逐步增加，主要根据患者耐受性及对药物反应；单药不能达标者可加用另一药物，药物无反应或不耐受则换用一药物。基础血压高于靶目标2010mmHg时，开始宜联用两药。降压不满意者可再加用其他药物，老年用药最重要的是更应注意个体化。共识对各类药物应用作了全面评价。
（1）利尿剂 推荐噻嗪与非噻嗪类。后者包括吲达帕胺、襻利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和上皮钠通道拮抗剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。共识将氯噻酮仍归属噻嗪类，与氢氯噻嗪（HCTZ）等同，但近来已有大量论述指出氯噻酮并非噻嗪类，其药效学与药代动力学也不相同，值得同道关注。大量RCT研究结果均来自氯噻酮而非单用双克，在共识所举老年高血压15个大型试验中也并无单用HCTZ的研究。噻嗪类及氯噻酮，均可能加重老年有关生理改变，影响加压反射，水钠潴留，体位低血压。该类药物引起的低钾、低镁、低钠，可增加心律失常，并促进高尿酸及血糖、血脂障碍。
（2）β受体阻滞剂 在老年主要用于联合用药及特殊指征如冠心病、心力衰竭、某些心律失常、偏头痛、老年震颤。新一代β受体阻滞剂副反应较少，α受体阻滞剂一般不用于老年高血压一线治疗。
（3）钙拮抗剂 许多RCT已证实在老年高血压的有效性与安全性。尤其动脉僵硬增加，顺应性降低，舒张功能障碍者，主要副反应是踝部水肿，头痛，体位低血压。不宜用短效快作用药物，第一代钙拮抗剂不宜收缩功能障碍者。
（4）ACEI类 降低外周阻力与血压、减少心力衰竭死亡、MI、延缓糖尿病肾病与高血压肾小动脉硬化。对老年高血压合并心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病尤其适宜。副反应常见咳嗽，低血压，并可致高钾，第一个月应加强监测。罕见的有血管性水肿，皮疹，粒细胞减少。ARB类降压类似其他种类药物，耐受性好，对2型糖尿病肾病，蛋白尿，心力衰竭可作一线药或用于ACEI不耐受者。
（5）直接肾素抑制剂 阿利吉仑，0．15~0．3gd，降压似ACEI及ARB，无剂量相关副反应，联合氢氯噻嗪（HCTZ）、雷米普利、苯磺酸氨氯地平可更好降压。
（6）非特殊扩血管药 多用于第四线联合应用。
（7）中枢作用药物 仅在其他药无效时联用。联合用药，理论上可具有以下5种效益：①包括增加降压效能（相加或协同）；
②减少副反应（小剂量，补偿，抵消）；③增加依从；④延长作用时间；⑤增加靶器官保护。其中钙拮抗剂与ACEIARB的联合效果更值得关注，利尿剂与其他药物联合可加强降压，但对终点可否改善尚缺乏证据。
值得重视的是共识十分重视药物的相互作用。老年人用药较多，常在6种以上，某些联合（包括非降压药）弊大于利。共识详细列出常见药物的相互作用，值得认真参考。
六、老年高血压某些特殊情况与亚人群的处理
老年高血压除具有血压升高共同特点以外，其不同年龄或相同年龄段的生理或病理，并存危险因素与疾病并不相同，使其成为十分异质的群体。因而，治疗常常不取决于血压，而取决于并存疾病及整体情况，这也是老年高血压治疗的难点，共识对有关问题作了全面翔实的论述。
6．1 老年与高血压伴发心血管危险
老年高血压常伴脂代谢异常，应更积极降脂。高血压常有胰岛素抵抗状态（由于SBP，空腹血糖，噻嗪利尿剂β受体阻滞剂应用等）为糖尿病独立危险因素，高血压伴糖尿病常有更高死亡率，蛋白尿为重要预后指标。肥胖患者常伴左室厚度、
容量、质量增加，脂肪组织可产生全部RAAS的成分，导致相关高血压。RAAS活化可促进胰岛素抵抗，可致血管炎症及纤维化，促动脉粥样硬化及器官衰竭。微蛋白尿常伴于冠心病与心力衰竭，老年高血压均应筛查。高血压者痛风可达正常血压者3倍，老年患者血尿酸为心血管独立危险因素，应注意监测。药物导致的代谢副反应，增高血压及增加动脉僵硬均应关注并同时调控。
6．2 合并其他疾病的患者老年高血压常合并心、脑、肾、外周血管或代谢疾病，使治疗更困难、更复杂，应更审慎。
冠心病、CAD，包括陈旧梗死，稳定心绞痛，ACS（急性冠脉综合征）首选β受体阻滞剂，需要时加长效CAs，射血分数低或心力衰竭应加ACEI和（或）醛固酮拮抗剂。维拉帕米及川多普利可有效控制血压与心绞痛，观察资料提示，70~80岁冠心病血压宜13570mmHg，≥80岁者宜14075mmHg。
（1）左室肥厚（LVH） 除直接血管扩张剂外，药物均可降低LV重量，有汇总分析发现ACEI效果更好。
（2）收缩性心力衰竭者 应用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI或加抗醛固酮药物，不耐受ACEI应用ARB，黑人可能对硝酸盐加肼屈嗪有反应。专家建议血压应＜13080mmHg。舒张期心力衰竭可用利尿剂控制血压及并存问题。
（3）脑血管病 防治中风最重要是降压，可用CCB，利尿剂加ACEI有明显效益。
（4）主动脉与外周血管病，主动脉瘤 应强力降压，达能耐受最低血压，药物应包括ACEIARB及β受体阻滞剂，主动脉夹层应多药联合，包括β受体阻滞剂。
（5）PAD（外周动脉病） 应改善生活，减重，控制血压血脂及并存CAD与心力衰竭，应用ACEIARB及抗血小板药物。
（6）糖尿病 推荐SBP＜130mmHg，但＜120mmHg有害。应首选ACEIARB，或加用钙拮抗剂，改善生活，利尿剂对糖代谢不利。
（7）慢性肾脏病（CKD）及肾动脉狭窄（RAS） CKD患者血压需＜13080mmHg，药物应包括ACEIARB，肾动脉狭窄者主肾动脉搭桥曾报告优于RAS。经皮肾动脉成形术和（或）加支架应用，效果均不肯定。
6．3 顽固高血压与老老年高血压
（1）顽固高血压 指经改良生活方式，并采用大剂量多种药物，包括利尿剂后
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