译者序
本书原著是欧洲初级卫生保健行动监测（PHAMEU）项目的研究成果，目的是期望通过勾勒欧盟31国的初级保健状况，为读者呈现欧盟初级保健的全貌。因此，本书主要描绘欧洲初级保健的一些基本特征，并期望回答读者这样一个问题，即什么才是强有力的初级保健体系。
初级保健是专业医疗卫生服务的第1层，病人如果出现了问题，绝大多数欧洲人都在初级保健机构接受治疗和预防服务。需要指出的是，初级保健与初级卫生保健是不同的，初级卫生保健范围更广，更具有政治上的涵义。譬如，初级卫生保健谈到了病人排斥的减少和促进卫生资源的公平可及，以及在利益相关者中通过领导和对话机制来实现其终目标，该涵义包括了卫生保健和社会保健在内的诸多考量。
就性质而言，初级保健能就近提供给居民好的卫生服务。初级保健是全面的保健服务，把对人的服务看成一个整体，而不是只针对某个器官或者某一个单一的健康问题。初级保健所需要的多学科背景可能每个国家不同，但全科医学或家庭医学是初级保健的核心。除了全科医生或家庭医生，在欧洲常见的初级保健提供者是普通内科医生、普通儿科医生、药剂师、初级保健护士、心理治疗师、足科医生、家庭保健工作者和心理健康保健专业工作人员。
初级保健可以认为是卫生保健系统体系的子系统，主要致力于为改善人群健康，促进综合性服务的利用和可及，当然，这些特征应该方便测量。基于系统的观点，初级保健通常被分为十个维度，这十个维度又概括为三类，即组织架构、服务过程和结果或产出。组织架构主要指初级保健良好运作的基本框架，包括相关的政策、管制、筹资和人力资源等方面。初级保健的过程指服务的提供，效率和公平性常常被认为是过程指标。而初级保健核心的产出是人群健康的改善。
具体来看，组织架构维度包括治理（如政府关于初级保健的愿景，实施前的控制）；经济条件（如初级保健的支出，激励和补偿机制等）；人力资源发展（初级保健的职位，专业协会组织等）。过程维度包括：服务可及性（初级保健机构位置分布，人群距离机构的空间距离等）；服务的连续性（病人与全科医生的关系，持续的连续性）；服务的合作（全科医生的看门人角色，团队合作）；服务的复杂性（医疗设备的可得性；服务范围）。初级保健的产出包括：服务质量（如处方行为；慢病管理）；服务效率（如实践管理）和健康公平性（如与社会状态或性别相关的差异性）。
当然，就欧洲而言，所谓强有力的初级保健，可能还需要进一步详细地说明。譬如有更加清晰的愿景，病人就医过程中的障碍更少，医疗记录保存良好。再譬如病人如果提出来有家庭保健的需求，初级保健机构是否有必要的诊断和治疗设备来提供良好的服务？病人就医后是否感觉更好？
总而言之，本书介绍了欧盟31国的初级保健概况，并主要从初级保健的组织架构、服务过程以及产出等几个方面展开，可能包括以下一些具体内容：即初级保健体系的背景；初级保健体系的治理和经济背景；初级保健人力资源的发展；初级保健服务的提供；以及初级保健体系的质量和效率等等。
本书虽然是介绍欧盟各国的情况，数据也都是2000年以后的新数据，似乎发达的欧盟国家和我国的情况相距遥远；但如果读者认真阅读了本书的内容，就会知道本书当前我国的医改还是非常具有参考价值的。举例来说，本书的初级保健相当于我国的基层卫生服务。那我们就此提出了一个问题，我们的乡镇卫生院或社区卫生服务中心究竟应该提供怎样的服务？过去一段时间，通常被认为是分级医疗体系中相对低端的医疗服务，各级政府也试图通过改善服务提供条件来改善他们的水平进而期望提供高质量同质化的医疗服务，但从结果上看成效不大。其根本原因，可能在于我们要区分这样一个事实：我国二级及以上的专科医院和医生提供的是临床医疗技术服务；而基层医疗卫生机构应当提供的，或者说政府应当构建而且是老百姓真正需求的服务，应该是以医疗技术为基础，以全科医疗服务为支撑，以保健（实际上是现代的健康管理）服务和社会服务（姑且称之为建立在社区融入基础上的专业意见领袖提供的专业引导和指导）为真正核心的综合服务产品。特别就农村而言，部分村医充当的是专业意见领袖的责任，尤其是传统的赤脚医生。他们的责任不在于提供高精尖的医疗技术服务，而应当是在一个完善的专业服务体系内引导病人如何享有不同的专业服务。因此，若从这个意义上去了解中国数十年前的三级医疗卫生服务体系，更能够帮助我们推动现有的医改。至少，对推进当前的分级诊疗体系提供某种启示。可以预见，如果我们的卫生服务体系目前都围绕着同质性的医疗技术来做文章，那么社区卫生服务中心和乡镇卫生院当然无法与医疗机构竞争，即使为这些机构提供了高端设备，且不论他们面临的人力资源的发展问题，这实际上就会陷入另一个陷阱，是不是我们一定要从基层开始就提供高端的医疗服务？显然不是，那么应该是一种怎样的比较合理的状况呢？我们认为，所有的医院、基层社区卫生服务中心或乡镇卫生院、以及村医等个体医生提供的服务，应该是多层次的差异化的综合医疗卫生服务，每个层次对应的核心服务并非都是医疗技术，譬如初级保健或者基层卫生机构的全科医生，其核心职能是提供全科服务，或者以签约（病人清单）为手段，以管理健康为核心职能的连续性综合保健服务，也只有从这个角度去理解，我们才能更好地构建并促进服务提供方提供差异化竞争的高效率卫生服务。当然，这里面还有个误区，就是因医生职称、文凭等原因所致社会分层往往被忽视从而夸大了技术分层的作用并诱导政策向技术的同质化倾斜，似乎是因为医疗技术性的差异才造成了医疗领域的某些社会冲突。但如果我们换一个思路，把全科医生（包括中医）和临床医生进行体系上的区分，并从服务和整体知识水平上进行培训和强化从而提升初级保健工作人员的整体形象和服务质量，应该可以预见这种整体质量以及建立在此基础上的高质量整体健康服务能力和水平，一定能在某种程度上抵消因医疗技术的差异或分层引起的社会冲突。其结果是在缓解医患紧张等冲突的同时区分了临床医疗服务市场和初级保健服务市场（仍有可能进一步细分，譬如健康管理市场等），实际上，这种差异化的细分才更有可能是在资源有限以及转型社会的背景下的基层医改之路。虽然这里面没有把公共卫生的内容作为核心服务放进来考虑（都属于基本卫生服务的内容），但这并不妨碍我们的分析。因为从公共卫生体系的构建来看，任何卫生与健康服务机构都有责任和义务来提供社会和群众所必须的公共卫生服务，而现实要解决的问题，是如何提供，或者说提供方式的问题。也就是说，公共卫生体系是一种动态的功能性体系，包括了所有的卫生服务的提供方、政府、社会以及个体，而不能因为成立疾病预防控制机构、妇幼保健机构就把所有的疾病预防控制职能、公共卫生职能就都交由这些实体性的机构承担而忽视包括社区卫生服务中心和卫生院在内的其他服务提供机构，以及政府、卫生行政部门、健康保险（包括基本医疗保险）机构，甚至家庭和个体在公共卫生体系中应当承担的职能和职责。进一步，首先是政府、管理者和研究者需要共同对此概念和内涵进行理清并在实际工作中大力推进和宣传，否则，老百姓就更加以为基层医疗卫生服务机构提供的是低层次的医疗服务，这种人为的潜在社会分层会不会是当前某些卫生问题的助推剂呢？
展开分析似乎不是本书的主要目的，但了解欧洲各国的初级保健，将促使我们思考什么才是优质高效的初级保健和基层卫生服务，进而理清当前我国医改的一些症结，尤其是扫清分级诊疗推进过程中的障碍具有非常强的现实意义；也对我们全面地了解欧洲初级保健的现状从而指导我国的基层卫生工作具有一定的借鉴意义。译者也希望本书为广大从事基层卫生的政策制定者、研究者、基层卫生管理人员以及所有关心初级保健的人士提供一点力所能及的帮助。
此外，译者下面就就翻译过程中遇到的问题和各位读者做一点交流。细心的读者可以发现，国内外关于健康和卫生的词汇大不相同，因此，在翻译此类文章或著作的时候，都会面临两种语境的冲突问题。譬如常见health，翻译成汉语就有健康和卫生两种情况。即使如WHO这样大家都熟知的组织，也有人建议翻译成世界健康组织。除了字面理解的差异，可能和我国传统的中医保健体系与西方医学体系在融合过程中的错位有关，很多事情还需要在不断的实践和碰撞中才能解决。
在本书中，译者尽可能根据原文所能反映的背后涵义，并结合我国的实际情况进行翻译。如primary care可以翻译成初级保健，也可以翻译成基层保健，也有人翻译为基层医疗保健。需要说明的是，primary care不是primary health care，后者通常被翻译为初级卫生保健，这是阿拉木图宣言所提出的，如前所述，初级卫生保健范围更广，更具有政治上的涵义。如果不就其具体涵义和内容进行深入的理解，二者很容易在翻译的时候弄混淆。显然，我们应该根据其内在的涵义和我国现有的实际情况进行对接才能提供更接近事实的翻译。
就此书而言，将primary care翻译为基层卫生服务或基层医疗卫生服务可能比较恰当或者说贴近我国当前客观事实。根据维基百科的解释，所谓基层（医疗）卫生服务，是指在卫生保健体系内初问诊病人的卫生专业人员的工作，譬如基层卫生（医疗）服务医生（全科医生或家庭医生）、执业心理治疗师、医生助理或护士，具体情况各国各地都不尽相同，与基层卫生服务相对应的，是次级和三级保健。显然，这一概念与本书的primary care更为契合。不过，考虑到中国共产党第十九次全国代表大会报告英文版中将基层医疗卫生服务翻译为community-level healthcare services，若从这个角度考虑，基层卫生服务这一译法恐引起歧义。譬如怎么和secondary care和Tertiary care在翻译上衔接？究竟是按照字面翻译成二级保健、三级保健还是按照实际的内容翻译成急诊服务、专科医疗服务或其他呢？诚然，这种翻译理论上的直译和意译的争论已经超过本文需要进一步阐释的范围了。经过慎重和综合的考虑，本文认为采用初级保健的直接译法可能更容易得到更多的受众的认可。
另外需要特别指出的是，文中虽然有些地方有不同的提法，如立陶宛提出的primary health care，secondary health care和tertiary health care，其实就是我们所说的初级、次级和三级保健，因此文中就没有按照字面翻译成初级卫生保健、二级卫生保健和三级卫生保健。原文中实际上也对其含义进行了解释。诸如此类的问题还请读者仔细辩驳。
如果再进行深入辨析，其实health也有不同的涵义和解释，但本文综合考虑了上下文的背景和习惯用法进行翻译，如health care翻译成卫生保健；再如希腊Ministry of Health and Social Solidarity翻译为健康和社会团结部，其National Action Plan for Public Health翻译为公共卫生全民行动计划。此处将public health翻译成公共健康也没有问题，但问题是国内目前还没有专门的公共健康的词条，也没有相应的定义，所以选择了公共卫生的翻译。需要特别指出的是，每个国家对公共卫生的理解和针对的措施是不同的，国内的读者在阅读的时候还是应当结合上下文进行适当的辨析。
出于多方面的考虑，本文没有将正文中的引用文献或出处进行翻译，正文后的文献按照惯例也没有翻译。另外，文中还有一些数据可能暂时无法核实，因此只能按照原文进行翻译，譬如人力发展指数，各国GDP的数据和排名，以及卫生总费用占GDP的比重等等。由于原文引用的数据没有具体说明，即使遇到不同的表述也暂时只能尊重原文的数据，这也是本书翻译中的遗憾。由于此书涉及三十一个欧盟成员国，各国使用的语言均不相同，书中的部分法案、杂志、学会等名称没有都用英文撰写，本书只能暂且在翻译的同时将原文一并给出。除此之外，文中仍然有些翻译因水平所限还存在一定的问题，这些都需请各位专家、读者批评指正！
简而言之，由于能力所限，对原文中的一些词汇的翻译可能还有很多不同的译法甚至有令人存疑的地方，恕不一一列举。译者也期待更多的前辈和同行批评指正，更期望大家一道在实施健康中国的战略背景下，充分研究各国的具体情况和文化差异，探索出统一的翻译原则，尽早地就一些词汇给出精确的解释和翻译，规范翻译方法和相应词条的涵义，更好地促进东西方卫生和健康事业的融合及相互学习。在此，译者先对大家表示由衷的感谢！
后，译者对武汉大学健康学院的雷思聪同学、美国俄亥俄州立大学Fisher商学院的宋昕玥同学在本书的图表制作、文字校对等工作表示衷心的感谢，也对湖北省疾病预防控制中心和其他所有为本书出版做出贡献和支持的领导、同事表示感谢。
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