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| 編輯推薦： |
《肾内科临床心得湘雅名医心得丛书》编著者周巧玲。
本书内容包含：1、包含简要的病例介绍。病例必须是容易误诊，误治的或者是疑难的病例，或者是容易发生医疗纠纷的病例。（常见病，多发病的不典型或复杂表现的病例，在诊疗过程中出现了与预想情况不同的情况，一波三折，最后有明确的诊断，其整个诊疗过程给读者启迪和收获，有益于提高实际临床思维能力。不必刻意追求疑难及罕见疾病）2、分析发生误诊、误治的原因（不排除由上级医生干预导致的），经验问题？责任心问题？3、心得：治疗成功的关键。保护自己，成功避免医疗纠纷的关键措施（如请会诊，做检查）
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| 內容簡介： |
《肾内科临床心得》从肾病综合征少见并发症、慢性肾功能不全合并心脏与皮肤损害、重症自身免疫性疾病与少见自身免疫性疾病、各种原因所致的急性肾损伤、急慢性间质性肾炎和寄生虫感染肾损伤、多发性骨髓瘤所致肾损伤等六方面收集了不典型的或疑难的、危急重症肾脏疾病，从临床表现、临床病例分析、诊治心得体会等方面进行叙述，特别是对每一个病例诊治过程中成功与失败的心得体会进行了客观、详细的阐述。
《肾内科临床心得》可供肾内科临床医师阅读。
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| 目錄：
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1.原发性肾病综合征并隐球菌性脑膜炎
2.原发性肾病综合征并脑梗死
3.原发性肾病综合征并肺部感染,急性肾衰竭及下肢静脉血栓
4.肾病综合征并带状疱疹,重症肺部感染
5.原发性肾病综合征并重症肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭,ARDS
6.原发性肾病综合征并肺部感染,继发性癫痫
7.原发性肾病综合征并肺栓塞
8.原发性肾病综合征并发自发性血胸
9.过敏性紫癜性肾炎,难治性肾病综合征
10.肾淀粉样变性,肾病综合征
11.肾病综合征,肾淀粉样变性,慢性肾功能不全CKD3期
12.以皮肤损害为首发表现的淀粉样变性
13.原发性肾病综合征,Kaposi肉瘤
14.原发性肾病综合征并肠系膜上动脉栓塞
15.老年原发性肾病综合征并皮肤癌
16.慢性肾功能不全CKD5期并急性心肌梗死及应激性溃疡
17.慢性肾炎CKD5期,急性肺水肿
18.慢性肾功能不全CKD5期,尿毒症性心包炎
19.慢性肾功能不全CKD5期并腹主动脉瘤、主动脉夹层
20.慢性肾炎CKD5期,左下肢静脉栓塞
21.慢性肾炎CKD5期,剥脱性皮炎
22.慢性肾功能不全CKD5期,结节性痒疹
23.慢性肾功能不全CKD4期并妊娠
24.糖尿病肾病,慢性肾功能不全CKD5期,胰腺癌并腹腔转移
25.系统性红斑狼疮并急性左心衰竭,急性肾功能衰竭
26.Graves病并系统性红斑狼疮
27.系统性红斑狼疮并多发性深静脉栓塞
28.系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,原发性高血压,肺部感染
29.老年粟粒性结核误诊为系统性红斑狼疮
30.多发性大动脉炎
31.肺出血肾炎综合征
32.抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA相关性小血管炎并肺部渗出性病变
33.亚急性感染性心内膜炎致急性肾炎综合征
34.血尿查因——血管炎
35.围生期心肌病,心脏扩大,心功能4级,肺部感染,结缔组织疾病
36.钩端螺旋体病并急性肾功能衰竭
37.钩端螺旋体病致肺出血肾炎综合征
38.立克次体感染致急性肾炎综合征
39.鱼胆中毒并急性肾功能衰竭,中毒性肝炎
40.二氯乙烷中毒并急性肾功能衰竭,中毒性肝炎
41.肺部感染,急性肾损伤
42.右心感染性心内膜炎,急性肾损伤
43.尿酸性肾病,急性肾损伤
44.急性肾皮质坏死,急性肾衰竭
45.运动性横纹肌溶解症并急性肾损伤
46.一氧化碳中毒并横纹肌溶解症所致急性肾损伤
47.溶血性尿毒综合征,下肢静脉血栓形成
48.急性肾损伤应排除膀胱破裂可能
49.急性间质性肾炎,药物性肝损害,慢性浅表糜烂性胃炎
50.急性间质性肾炎,急性肾功能衰竭
51.糖尿病肾病并慢性间质性肾炎
52.慢性间质性肾炎并肾穿刺后血肿
53.急性间质性肾炎
54.丝虫病性乳糜尿,尿路感染
55.双肾盂双输尿管畸形,反复尿路感染
56.多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤肾病
57.腹膜透析术后并发真菌性腹膜炎
58.慢性肾功能不全CKD5期,肾性高血压,腹膜透析置管术后,主动脉夹层
59.极低体重早产儿多器官功能衰竭腹膜透析
60.腹腔镜下腹膜透析置管术后腹直肌下出血
61.多器官功能衰竭
62.小儿毒蕈中毒——中毒性肝炎
63.碳氢霉烯类联合喹诺酮类药物所致的神志障碍
64.肾活检术后并发肉眼血尿
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| 內容試閱：
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1.原发性肾病综合征并隐球菌性脑膜炎
【病例介绍】
男性患者，45岁。因反复水肿半年，头痛3个月，加重1周入院。患者于半年前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，当时查尿蛋白4+，白蛋白15.4gL，诊断为“原发性肾病综合征”，予泼尼松60mgd口服，4周后复查尿蛋白2+~3+，加用环磷酰胺1.0g月冲击治疗，12周后泼尼松逐渐减量至40mgd口服，环磷酰胺总量2.0g。患者因无明显诱因出现反复头部间歇性胀痛，以顶枕部明显，不伴有发热、视力下降，无恶心、呕吐、四肢乏力等症状，曾服用扩血管药物（具体不详），病情无好转。1周前因头痛症状加重，于外院行腰椎穿刺，脑脊液压力＞380mmH2O①，脑脊液生化示葡萄糖1.17mmolL，氯化物112mmolL，蛋白质0.7gL，诊断考虑“结核性脑膜炎”，予四联抗结核治疗，病情无好转，遂就诊于我院②。入院查体：T36.7℃，P119次分，BP14898mmHg，神清、语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧眼球活动外展受限，吞咽反射存在；颈无明显抵抗感，心、肺、腹部无异常，双下肢无水肿，未引出病理征。入院后复查腰椎穿刺：脑脊液压力＞400mmH2O，脑脊液生化示葡萄糖1.36mmolL，氯化物112.3mmolL，蛋白质0.7gL，结核抗体阴性，墨汁染色发现隐球菌；尿常规示尿蛋白阴性。诊断考虑：①新型隐球菌性脑膜炎；②原发性肾病综合征。给予加用两性霉素B和氟康唑抗真菌治疗，患者病情无好转，并逐渐出现神志障碍，双侧瞳孔不等大O+4mm＞O+3mm，对光反应迟钝。立即予以降颅压、脑室穿刺引流，泼尼松逐渐减量至15mgqod③（每周泼尼松减量5mg），并继续抗真菌治疗，患者病情逐渐稳定，经过共184天治疗，患者完全康复出院，出院时复查脑脊液正常，尿蛋白阳性。
分析 据报道，原发性肾病综合征继发隐球菌性脑膜炎的发病率为1.84‰，明显高于其他疾病导致的隐球菌性脑膜炎（其发病率为0.093‰），原
①1mmH2O＝0.0098kPa。②本书中我院指湘雅医院。③qod：隔日一次。
发性肾病综合征合并隐球菌性脑膜炎的临床表现呈非特异性，其发生原因主要是长期使用激素后导致的机体抵抗力下降。原发性肾病综合征患者在接受大剂量激素治疗后出现头痛、神经和精神症状或脑膜刺激征等表现，若及时行腰椎穿刺、脑脊液涂片或真菌培养发现隐球菌即可确诊。原发性肾病综合征合并隐球菌性脑膜炎主要应与狼疮性脑病、结核性脑膜炎鉴别，三者可有相似的临床表现、脑脊液常规和生化改变。隐球菌性脑膜炎以颅内高压表现突出，结核性脑膜炎和狼疮性脑病的脑脊液蛋白质升高常较明显（＞2.0gL）。鉴别的关键是于脑脊液中找到隐球菌。本患者在长期使用激素和免疫抑制剂的过程中出现了头胀、头痛，曾按结核性脑膜炎治疗，效果不佳，重新行脑脊液穿刺后，发现脑脊液压力＞400mmH2O，且在脑脊液中找到了隐球菌，诊断新型隐球菌性脑膜炎明确，经规范抗真菌治疗后，患者痊愈出院。
心得 隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜炎。新型隐球菌在自然界分布广泛，大多从呼吸道进入机体，形成肺部病源，经血流播散于全身各器官，30%~50%的患者有较严重的全身性疾病。本病治疗较为困难，死亡率可高达20%~30%。由于本病在早期极易与结核性脑膜炎相混淆，故对于经系统抗结核治疗仍未见好转的患者应高度警惕本病的可能，脑脊液墨汁染色涂片在治疗前检查是病原诊断的关键。对于有慢性基础病或长期使用激素、免疫抑制剂的患者，如出现不明原因的头痛、精神神经症状或脑膜刺激征时，应高度警惕合并颅内感染的可能，病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎均可能发生，且可能两种脑膜炎合并存在，应及时行脑脊液检查，尽快明确病因。在针对病因治疗的同时，激素或免疫抑制剂应减量或停用。在本病治疗期间应加强生活护理并给予高热量、高维生素饮食；治疗切不可半途而废，“痊愈”后的2年内要定期回医院检查（必要时做腰椎穿刺查脑脊液）以排除复发的可能。
（敖 翔 周巧玲）
2.原发性肾病综合征并脑梗死
【病例介绍】
男性患者，41岁，农民。因水肿1个月，头痛、左侧肢体无力、不能言语4天于2003年12月23日收住神经内科（简称神内）病房。既往有高血压史3年。入院查体：T36.5℃，P80次分，R20次分，BP12080mmHg。心、肺、腹部无异常，双下肢凹陷性水肿。神内专科情况：神志欠清，失语，双眼球向右凝视，O+＝O+3mm，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能配合，咽反射迟钝，左侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射阳性，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射阳性，克、布征阴性，左侧巴氏征可疑。辅助检查：头颅MRI示右额顶叶皮质、颞叶海马、右基底节区脑梗死；尿常规示尿蛋白3+，隐血2+，WBC2~5HP，24小时尿蛋白定量5.25g；血清总蛋白42.0gL，血清白蛋白20.8gL，三酰甘油1.69mmolL，胆固醇15.94mmolL；肾功能示BUN2.6mmolL，Scr77.5μmolL，UA265.1μmolL；狼疮全套及免疫全套正常；腹部彩色B超示双肾肾实质病变，双肾血流指数增高，腹水。入院后给予护脑、抗凝、抗炎、护肾及泼尼松55mgd治疗，患者于12月25日6时出现右上肢剧烈疼痛伴肢端发绀，右上肢血压测不到、桡动脉搏动扪不到。急诊血管彩超示右上肢动脉栓塞、双侧股动脉壁厚。急请血管外科医师在全麻下行右肱动脉切开取栓术。术后给予生理盐水100ml+尿激酶20万U，静脉滴注bid①，连续3日；低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注qd②，连续5天。治疗后复查血清总蛋白38.0gL，血清白蛋白13.7gL，肾功能BUN29mmolL，Scr618.3μmolL，UA498.6μmolL。立即全院大会诊，考虑患者诊断为原发性肾病综合征，急性肾衰竭，继发脑梗死，于2004年1月6日转入肾内科治疗。暂停用激素，给予隔日血液透析1次，继续抗凝、抗炎、护脑及对症处理，病情趋于稳定，尿量800mld，1月13日复查BUN10.6mmolL，Scr435.5μmolL，UA398.6μmolL。患者因经济困难转回当地治疗。临床诊断：①原发性肾病综合征，急性肾功能衰竭；②脑梗死；③右肱动脉取栓术后；④尿路感染。
①bid：每日两次。②qd：每日一次。
分析 原发性肾病综合征的常见并发症有感染、血栓栓塞、急性肾功能衰竭等，其中血栓栓塞是肾病综合征最严重的并发症之一，以肾静脉血栓最为常见，其发生率最高可达50%；其他部位的深静脉血栓比较少见，如成人下肢深静脉血栓的发生率约为6%；动脉栓塞更为少见，但可累及各种大、小动脉，如肺动脉、腋动脉、脑动脉、肾动脉、股动脉、冠状动脉和肠系膜动脉，导致心肌梗死、肢体坏死或脑梗死等严重后果。血栓栓塞的形成主要是由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加，某些蛋白质的丢失及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡及血小板功能亢进等所致。
心得 本例患者首先因“脑梗死”症状就诊于神经内科，随后出现右上肢动脉栓塞、急性肾功能衰竭，表现为肾病综合征最严重的并发症血栓栓塞中的动脉栓塞。经积极地行右肱动脉切开取栓术、抗凝、抗炎、血液透析及支持对症处理，患者病情好转。尽管肾病综合征动脉栓塞少见，但一旦出现，症状严重，病情凶险，后果亦很严重，必须争分抢秒进行手术取栓和静脉溶栓治疗。此患者原发疾病肾病综合征的起病比较缓慢，高血压史3年未作相关检查发现肾脏病变，故临床医师必须高度重视，当青中年患者出现高血压时应及时了解肾脏情况，以便明确高血压的原因。另外，根据改善全球肾脏病预后组织（KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）指南，当患者血清白蛋白低于20gL时需警惕血栓栓塞并发症的发生，应给予常规抗凝治疗。
（邓声莉 周巧玲）
3.原发性肾病综合征并肺部感染，急性肾衰竭及下肢静脉血栓
【病例介绍】
男性患者，27岁，未婚，农民。因反复水肿8年，加重半月，右下肢肿痛3天入院。患者于8年前出现眼睑及双下肢水肿，在当地医院查尿蛋白4+，诊断为“原发性肾病综合征”，并予以激素、抗凝、护肾及对症支持治疗后（具体用药不详）病情好转，复查尿蛋白2+出院。出院后患者服用激素5个月后自行停药。此后病情多次反复，间断服用激素。半月前患者劳累后颜面部和双下肢水肿加重，伴腹胀、咳嗽、咳脓痰，尿量600~1000mld，3天前患者出现右下肢肿胀、疼痛、活动障碍，遂到我院就诊。既往体健。入院查体：T36.5℃，BP14590mmHg，P90次分，慢性痛苦病容，面部水肿，咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿?音，心脏无异常，腹隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿，右下肢肿胀更明显，左大腿中段腿围45.5cm，右大腿中段腿围51.0cm，右下肢局部皮肤发红，皮温明显高于左下肢。辅助检查：血常规示WBC18.7×109L，Hb148gL，PLT327×109L；尿蛋白3+；血清白蛋白11.3gL、球蛋白23.1gL；肾功能示BUN11.6mmolL，Scr217.5μmmolL，UA351.3mmolL；血脂胆固醇15.17mmolL，酰甘油3.39mmolL；凝血功能FIB15.00mgL；血沉95mmh；肾病全套示24小时尿量600ml，蛋白定性4+，蛋白定量8.56gL，NAG酶69.55UL，RBP4.20mgL，FDP0.75μgml，尿蛋白电泳以中、高分子蛋白为主；X线胸片示双下肺感染；B超示左肾97mm×40mm，右肾97mm×39mm，有腹腔积液；血管彩超示右下肢静脉血栓形成；免疫全套、狼疮全套、ENA全套、肝炎全套、风湿全套均正常。入院后予加强抗感染治疗，同时给予甲泼尼龙20mg静脉滴注qd，尿激酶10万U静脉滴注qd，低分子肝素4100U皮下注射q12h①，包醛氧化淀粉胶囊5gtid②，间断输注白蛋白或血浆，并给予环磷酰胺1.0g静脉滴注。治疗10天后患者病情明显好转，尿量增至1900~3000mld，水肿逐渐消退，右下肢皮温正常，左、右大腿中段腿围接近，为41cm。复查血常规、肾功能正常，尿蛋白+，血清白蛋白25.8gL；血胆固醇9.36mmolL，三酰甘油2.31mmolL；凝血功能FIB7.96mgL；肾病全套24小时尿量2500ml，蛋白定性+，蛋白定量1.66gL，NAG酶23.75UL，RBP1.40mgL，FDP0.20μgml，中分子带100%。患者病情好转出院。出院后继续服用甲泼尼龙片24mgqd，双嘧达莫片75mgtid，阿魏酸哌嗪片150mgtid，华法林片2.5mgqd。1个月后患者来院复查，尿蛋白消退，血白蛋白正常，血脂和凝血功能接近正常。临床诊断：①原发性肾病综合征，急性肾功能衰竭；②肺部感染；③右下肢静脉血栓并感染。
①q12h：每12小时一次。②tid：每日三次。
分析 本患者有典型的水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，诊断肾病
综合征明确，依病史、体查、实验室检查等，排除了高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等继发性肾病综合征的可能，既往使用激素治疗有效，诊断其基础病为原发性肾病综合征。原发性肾病综合
征的常见并发症有感染、急性肾功能衰竭、血栓及栓塞、蛋白质脂质代谢紊乱。患者此次入院系原发性肾病综合征复发，同时出现了肺部感染、急性肾功能衰竭和下肢静脉血栓的并发症。对于此类病情，首先是控制原发病，考虑到患者已有明显感染和急性肾衰竭的情况，采用了中等量的激素加环磷酰胺治疗，同时控制感染，加强抗凝和溶栓治疗（低分子肝素加尿激酶），效果显著，患者完全康复。
心得 原发性肾病综合征经常伴有血液高凝状态，其可能的原因是血液浓缩（相对血容量的减少）、高脂血症、血小板功能亢进、某些蛋白从尿中丢失及肝脏合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，利尿剂和糖皮质激素的应用与肾脏病理类型（如膜性肾病，肾静脉血栓的发生率可达40%~50%）有关。原发性肾病综合征应加强抗凝的指征有：白蛋白＜20gL，血小板＞300×109L或血小板功能亢进，严重的高脂血症、血FIB明显升高、尿FDP明显升高，血栓及栓塞并发症的发生等。对于高凝状态，可予肝素1875~3750U皮下注射，q6h①（或可选用低分子肝素），维持凝血时间高于正常值一倍；也可服用华法林或其他香豆素类药物，维持凝血酶原时间高于正常水平的一倍，同时辅以抗血小板药物，如双嘧达莫300~400mgd，分3~4次口服或阿司匹林40~300mgd口服。对已经发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）予尿激酶或链激酶行全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝治疗一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时，均应避免药物过量导致的出血。本患者除了高凝状态导致的静脉栓塞外，同时还有肺
部感染和急性肾功能衰竭，此时如继续使用足量激素可能导致感染和急性肾功能衰竭加重，使患者的整体状态进入一个恶性循环。因此，选用中等剂量激素加免疫抑制剂治疗，同时加强抗感染，收效甚佳。
（敖 翔 邓声莉）
①q6h：每6小时一次。
4.肾病综合征并带状疱疹，重症肺部感染
【病例介绍】
男性患者，37岁。因全身水肿半月入院。患者半月前受凉感冒后出现全身水肿，伴有尿量减少，为400~600mld，尿中有泡沫。既往于20个月前因慢
性粒细胞性白血病行干细胞移植术，6个月前已停用抗排异药，半月前复查血常规、骨髓片均正常。否认高血压、糖尿病、乙肝等病史。入院查体：T36.5℃，BP13585mmHg，体重75kg，慢性病容，双眼睑水肿，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，心、肺无异常，腹隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示WBC12.7×109L，N0.662，Hb169gL；肝功能示血清白蛋白18.4gL，球蛋白43.0gL，AST、ALT正常；肾功能示BUN31.24mmolL，Scr256.6μmmolL，UA490.6μmmolL；电解质、狼疮全套、ENA全套、风湿全套、免疫全套、病毒抗体全套、肝炎全套、血糖、血轻链、FT3、FT4、TSH均正常；肾病全套示24小时尿量650ml，尿蛋白定量2.35g，电泳显示以中、高分子蛋白为主，NAG酶99.5UL，RBP4.32mgL；凝血功能示血纤维蛋白原6.87mgL；B超示左肾113mm×54mm，右肾121mm×47mm，腹腔可探及不规则液暗区，最深处111mm。诊断考虑：①原发性肾病综合征，急性肾功能衰竭；②慢性粒细胞白血病，干细胞移植术后；③上呼吸道感染。入院后，予泼尼松30mgd，并予抗凝、抗感染及间断输注白蛋白、血浆等，治疗1周后患者病情无好转，腹胀、水肿明显，尿量600mld，复查肝功能示血清白蛋白13.5gL，球蛋白21.0gL，AST、ALT正常；尿蛋白定量6.86g，尿NAG酶53.4UL，RBP3.20mgL；凝血功能示血纤维蛋白原6.68mgL；肾功能示BUN40.86mmolL，Scr316.8μmmolL，UA523.4μmmolL。改用甲泼尼龙40mg，静脉滴注qd，麦替考酚酸酯胶囊0.75gbid，1周后激素改为泼尼松60mgqd口服，并加强对症支持治疗，两周后患者水肿消退，复查尿蛋白2+，肾功能正常出院。出院1周后患者尿蛋白转阴，2周后泼尼松开始减量，每2周减量5mg，监测尿蛋白及肝肾功能未见异常。泼尼松减至35mgqd时，患者出现胸背部疼痛剧烈，伴有咳嗽、咳浓痰，呼吸困难。经检查诊断为带状疱疹、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭，尿蛋白出现1+~2+，即到医院就诊，再次收住院，经积极抗感染、抗病毒及对症支持治疗，泼尼松减量至10mgd，患者病情未见明显好转，痰培养示铜绿假单胞菌和霉菌，最终患者因多器官衰竭、抢救无效死亡。
分析 本患者有典型的水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症，诊断肾病综合征
明确，依病史、体查、实验室检查等知无高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等继发性肾病综合征的依据；是否与慢性粒细胞白血病或干细胞移植有关，目前尚不清楚。有报道，慢性粒细胞白血病、干细胞移植可以合并或继发肾病综合征，但其机制不清，可能与免疫紊乱有关。肾病综合征激素使用的原则为：①起始足量：常用泼尼松1mg（kg?d），口服8周，必要时可延至12周；②缓慢减药：足量治疗后每1~2周减原药量的10%，当减至20mgd时症状易反复，应更加缓慢减量；
③长期维持：最后以最小剂量（10mgd）再维持半年左右。长期使用激素可出现多种不良反应和副作用，如精神异常、医源性库欣综合征、高血压、高血糖、感染、消化性溃疡、骨质疏松甚至股骨头坏死等，严重感染、消化道大出血如不能及时处理，可导致多器官功能衰竭致死，因此，及时预防不良反应、调整激素用量十分重要。该患者在长期使用激素和免疫抑制剂后，虽然原发病―――肾病综合征得到了较好的控制，但因为并发了严重的病毒感染―――带状疱疹和肺部感染（细菌+真菌），最后因呼吸衰竭、多器官功能衰竭死亡。
心得 本患者基础病为肾病综合征，与慢性粒细胞白血病和干细胞移植是否存在因果关系尚不十分明确，激素+免疫抑制剂治疗为基础治疗方案，虽然经治疗后尿蛋白得到控制，肾功能恢复正常，但患者在激素减量的过程中出现了严重感染并最终导致死亡。感染是长期使用激素的常见并发症，也是导致肾病综合征反复发作的重要原因。因此，对于这一类的患者，是否激素首剂用中等量更佳？中等量激素是否能控制尿蛋白？加用免疫抑制剂，以何种免疫抑制剂及什么样的剂量最佳？何时开始激素或免疫抑制剂减量？对这种情况下的肾病综合征，是以严格消除尿蛋白为目的，还是以较小剂量的激素和免疫抑制剂使蛋白尿控制在一个相对较低的水平，以便防治感染等多种不良反应的发生？这些问题都值得我们在临床工作中进一步商议与探讨，能否实施多种小至中等剂量免疫抑制剂联合的“多靶点”治疗？对这类长期使用激素的
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