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《冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗疑难病例荟萃》一书是由海峡两岸从事临床介入治疗多年的专家、教授共同编撰而成，书中病例都具有一定挑战性，并且每个病例后都附有作者经验、教训总结，本书在编写过程中多次调整病例的汇报形式，力争文字简练、篇幅短小、图文并茂、技术实用，使读者花费最少的时间了解CTO介入治疗的技术特点，并对CTO介入治疗产生兴趣。
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| 內容簡介： |
《冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗疑难病例荟萃》一书对2013年海峡两岸冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗研讨会期间完成的病例进行分类整理。
《冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗疑难病例荟萃》一书共分为6章，主要包括冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗进展、前向导丝技术开通CTO与病例分析、逆向导丝技术开通CTO与病例分析、CTO的影像学支持与病例分析、治疗CTO失败的原因与病例分析、CTO并发症预防及病例分析等内容。
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| 關於作者： |
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徐泽升，男，主任医师、教授，河北省医学重点学科——心血管内科学科带头人，主任医师，硕士生导师，河北省“三三三人才工程”第三层次人才。开展的急诊冠脉支架、左主干支架、开口病变支架、经挠动脉介入治疗等多项心血管诊疗技术居国内先进水平。
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| 目錄：
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目录
第一章冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗进展1
第一节CTO介入治疗的手术准备1
第二节前向导丝技术开通CTO操作与技巧6
第三节逆向导丝技术开通CTO的操作与技巧12
第四节IVUS在CTO中的应用20
第五节CTO介入治疗并发症及其处理25
第二章前向导丝技术开通CTO与病例分析31
第一节LAD慢性完全闭塞，RCA置入支架断裂1例31
第二节应用双腔微导管开通闭塞前降支1例35
第三节前向导丝技术开通LAD开口CTO 1例39
第四节边支技术开通LAD主支闭塞1例42
第五节三支病变，CTO治疗当先46
第六节导丝顺利通过而球囊不能顺利通过CTO 1例49
第七节支架部位慢性完全闭塞1例53
第八节经迂曲的桡动脉开通CTO 1例56
第三章逆向导丝技术开通CTO与病例分析61
第一节逆向导丝技术开通右冠状动脉CTO 1例61
第二节双侧桡动脉路径逆向导丝技术开通CTO 1例65
第三节反向CART技术开通CTO 1例68
第四节前向、逆向导丝技术配合应用开通LAD开口闭塞1例75
第五节对吻导丝技术开通RCA闭塞10年1例80
第六节冠状动脉搭桥术后逆向导丝技术开通9年闭塞RCA 1例88
第四章CTO的影像学支持与病例分析96
第一节IVUS指导的LAD开口CTO 1例96
第二节MSCT指导的LAD慢性完全闭塞1例101
第五章治疗CTO失败的原因与病例分析109
第一节右冠状动脉CTO行PCI治疗失败1例109
第二节左前降支CTO行PCI治疗失败1例113
第六章CTO并发症预防及病例分析117
第一节逆向导丝技术并发巨大心肌内血肿1例117
第二节逆向导丝技术并发急性心包压塞1例121
参考文献130
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| 內容試閱：
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序
2013年海峡两岸冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗研讨会在沧州召开，会议期间CTO挑战病例手术演示、CTO技术讲座、CTO病例争鸣三个板块亮点纷呈，来自台北长庚纪念医院的吴炯仁教授团队、首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队、广东省人民医院陈纪言教授团队、南方医科大学珠江医院刘映峰教授团队、南方医科大学南方医院侯玉清教授团队、山东大学齐鲁医院陈玉国教授团队，傅向华、王斌、陈岩、陈大鹏教授等到会开展讲座，可以说是CTO技术的交流盛会，为了更好地反映CTO介入治疗的真实性、艰难性、挑战性，特将会议期间完成的病例全部进行分类整理，希望能给从事CTO介入治疗的专家提供一些参考，给不能到会的专家们提供一份资料，让其感受会议现场气氛。
本书共分为六章。第一章对挑战性病例应用到的技术理论进行简单总结，第二章至第六章对前向导丝技术病例、逆向导丝技术病例、CTO影像学支持与影像学病例、失败病例、并发症病例进行总结。会议期间所有20例CTO患者病例均入选，客观地反映了CTO介入治疗的真实性、艰难性、挑战性。本书在编写过程中多次调整病例的汇报形式，力争文字简练、篇幅短小、图文并茂、技术实用，使读者花费最少的时间了解CTO介入治疗的技术特点，并对CTO介入治疗产生兴趣。
在海峡两岸冠状动脉慢性完全闭塞病变CTO介入治疗研讨会召开期间和本书的出版过程中，得到中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部CTOCC和广东省冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗课程的支持与帮助，得到沧州市中心医院温秀玲院长的大力支持，得到各临床科室的大力配合，得到导管室的大力协助，在本书出版之际表示衷心感谢！
CTO介入治疗仍是目前冠状动脉介入领域的“最后堡垒”，很多技术是近几年出现的，学术争论比较多，由于参考资料较少，CTO技术复杂，而多数作者是第一次撰写CTO专业技术文章，因此书中难免存在不妥之处，敬请各位同道提出宝贵意见。
徐泽升 吴炯仁
文摘
第四节血管内超声（IVUS）在CTO病变中的应用
慢性完全闭塞病变（CTO）约占PCI病例的10%，随着PCI新器械的出现，手术的成功率不断提高。开通CTO可以改善患者的缺血症状和远期预后，影响CTO病变PCI手术成功率的因素包括：病变的长度、钙化程度、闭塞病变的形态及闭塞血管附近是否存在分支血管、是否形成桥侧支血管等。2005年，Morino等人提出了用Jscore来预测30分钟内导丝通过CTO的成功率，行之有效，但不是指最终的PCI成功率。导丝通过CTO是手术成功地关键一步，血管内超声（IVUS）可以检测边支或假腔的病变，相对于冠状动脉造影，可提供更多的穿刺信息。做过冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，CTO的成功率降低，但使用IVUS仍能提高这类患者的手术成功率。本节主要在临床实际操作的角度讨论IVUS在CTO患者PCI中的应用。
一、穿刺在真腔还是假腔
PCI操作时，由于病变处的较硬纤维帽或钙化，导丝容易穿刺到不理想的内膜。不管是正向还是逆向操作都有可能造成假腔，即使在PCI成功的病例中也有45%的患者因为内膜下的腔隙而增加了支架置入的长度。大多数情况下假腔内置入支架不会出现即刻的并发症；如果假腔位于血管分叉口，则会造成侧支丢失等严重后果。例如，从左主干到前降支的病变将支架置入了假腔，回旋支会受累。另一个灾难发生在逆向开通RCA开口CTO时，假腔内的操作会造成RCA的夹层直接延伸到主动脉，这两种情况都会造成患者血流动力学不稳定进而需要心肺复苏。因此，CTO患者PCI操作时，置入支架的途径正确与否非常重要，IVUS则可以进行评估指导。如果远端导丝偏离了血流图110，对侧血管造影可以发现，但是在没有血流的情况下，则很难判断导丝是否进入真腔。典型的影像学表现是血管特有的三层结构（内膜，中膜，外膜）。相反地，如果IVUS没有检测到这三层结构，同时又检测到其他的环形结构，则说明导丝在假腔。完全闭塞病变，经过极小的球囊扩张后，IVUS就可以检测导丝是否在真腔图111。Matsubara报道过即使导丝穿透无阻力也很可能进入了假腔，球囊扩张后造影可以看到很好的血流图111a。
（a）正向导丝穿刺位于LAD的CTO，对侧造影显示导丝进入假腔（箭头所指）；
（b）同侧造影显示正向导丝偏离了远段管腔
图110冠状动脉造影判断导丝走向（a）导丝成功穿过位于LAD中段的CTO到达远段。IVUS显示导丝在假腔真腔假腔。位于LAD中段假腔内
的环状结构就是真腔。虚线是CTO的投影（b）LAD的纵切视图，可见LAD中段的内膜
图111IVUS判断导丝在真腔或假腔二、CTO的穿刺点
CTO的形态学残端影响着PCI的成功率。没有残端的CTO对于介入医师是个挑战，特别是位于LAD或LCX开口的CTO 图112。在这种情况下，导丝相关的夹层或穿孔可以造成左主干血运障碍，引起严重的血流动力学问题。尤其是在应用硬导丝穿刺CTO时，如果出现穿孔，可以导致心包压塞。正向或逆向的造影未必能显示CTO的穿刺点，IVUS可以使得没有残端的CTO在穿刺时变得容易些。使用7 F以上鞘管，一根软导丝进入邻近的边支，将IVUS送入边支，可以确认闭塞段的穿刺部位图112a。声像学上的钙化投影则是正确地穿刺点图112b。应用造影及IVUS的不同截面图像，另一根导丝可以按特定的方向穿透闭塞段较硬的纤维帽图112c, 图112d。IVUS可以进一步确认第二根导丝处于真正的穿刺点。有报道使用IVUS，CTO的残端穿刺和手术成功率可以高达81%。
（a）LAD开口的CTO没有明显断端（箭头所指）。导丝在LCX，IVUS在LCX到LM的图像寻找LAD开口。
（b）LAD开口的真腔经常被钙化斑块覆盖（箭头所指）。
（c）（d）一根UltimateBros3的导丝成功穿过LAD开口CTO到达近段LAD。
图112IVUS显示冠状动脉造影不能发现的LAD开口闭塞三、IVUS指导下逆行球囊扩张
通过CTO病变时，顺行导丝595%情况下会穿刺到不合适的部位。在这种情况下,可以使用逆行导丝。因为CTO远端比近端软,逆行导丝更容易送入血管内腔。如果逆行导丝穿入欠理想部位,在一个合适的部位扩张内膜下的球囊，连接顺行和逆行导丝，便于逆行导丝进入真腔。然而,这个所谓的CART逆行球囊扩张或反向CART 顺行球囊扩张方法有几个局限性。首先,逆行导丝可能位于内膜, 即使扩张内膜下的球囊，也不能与顺行导丝连接。第二,CTO可能分散或从血管近端一直延伸，血管造影可能低估闭塞段的真实范围。如果选择的球囊偏小，扩张后的内膜下空间有限,可能难以形成有效的双向通道。最后,闭塞段可能过于曲折，难以操作逆行导丝和顺行导丝汇合。顺行下在假腔使用IVUS可以对逆行导丝的操作提供信息。事实上,IVUS可以增加反向CART的手术成功率。
四、手术并发症
对CTO行血运重建，会用到比平时更硬的导丝来穿刺闭塞段，术中可能出现如大血栓、夹层、壁内血肿等并发症，导致冠状动脉出现无复流，造影很难证实详情，IVUS可以及时明确情况，帮助介入医师采取及时的行动。支架置入后出现侧支丢失，IVUS可以帮助介入医生补救（图113）。
（a）一例LAD开口CTO病例，正向导丝没能通过病变，逆向导丝穿进了假腔。（b）通过逆向CART操作，
造影显示正向导丝与逆向导丝在同一腔隙。IVUS显示LAD开口存在壁内血肿，导丝在LAD中段位于假腔。
（c）支架置入后，患者出现剧烈胸痛，随之休克，造影显示由于血肿延展LCX无复流。
（d）补救PCI，LCX置入支架后，LCX恢复TIMIIII级血流
图113 IVUS发现壁内血肿五、确定支架大小及置入部位
CTO血运重建时支架过小或扩张不完全贴壁不良容易发生支架内血栓，影响远期的开通，IVUS通过探查冠状动脉闭塞段的大小可以用来帮助选择恰当大小的支架。IVUS导引探头后撤时，操作者可以评估CTO的长度，进而选择合适大小的支架。IVUS同样可以检测支架的扩张情况，必要时可再次球囊扩张。
六、其他类型的IVUS
对于血管、支架和斑块的检查，光学相干断层扫描OCT可以提供更高的分辨率和清晰的图像。对于识别有意义的冠状动脉病变的诊断效果更好，尤其是小血管，这种成像方法也可以显示IVUS不能探测的生物支架的精细结构。
灰度IVUS可以提供“解剖学”信息，包括斑块分布、解剖、血肿和支架释放。然而， 灰度IVUS只能将病变分为低回声和高回声，对于评估斑块的组成作用有限，容易高估钙化病变的严重度，因为致密纤维和钙化病变的回声都是增强的。
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