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| 內容簡介： |
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《消化系统急症诊治指南》是针对临床工作中遇到的消化系统急症患者，总结其相应疾病诊断、鉴别诊断和治疗方法及流程所编写的一部专著。《消化系统急症诊治指南》以消化系统急症为切入点，既详细介绍了消化系统常见急症的诊断及治疗流程，又辅以临床典型病例，结合常见病的基础知识进行临床思维解析。《消化系统急症诊治指南》以流程图、表格的形式展示重点内容，将理论知识与临床实践紧密联系起来，强调实用性，突出重点，增加可读性。
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| 目錄：
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目录
**章 消化道出血 1
**节 上消化道出血 6
第二节 中消化道出血 15
第三节 下消化道出血 19
第四节 全身疾病引起的消化道出血 24
第二章 急性腹痛 28
**节 上腹痛 33
第二节 右上腹痛 43
第三节 左上腹痛 48
第四节 中腹痛 52
第五节 左右侧腹痛 56
第六节 下腹痛 61
第七节 左右下腹痛 64
第三章 意识障碍 68
**节 消化系统疾病引起的意识障碍 71
第二节 神经系统疾病引起的意识障碍 79
第三节 内分泌系统疾病引起的意识障碍 83
第四节 心肺系统疾病引起的意识障碍 87
第五节 水电解质及酸碱平衡紊乱引起的意识障碍 91
第六节 其他疾病引起的意识障碍 94
第四章 发热 100
**节 感染性发热 103
第二节 非感染性发热 115
第五章 黄疸 121
**节 肝细胞性黄疸 124
第二节 胆汁淤积性黄疸 132
第三节 溶血性黄疸 140
第六章 恶心与呕吐 142
**节 消化系统疾病引起的恶心与呕吐 144
第二节 神经系统疾病引起的恶心与呕吐 153
第三节 前庭功能障碍性疾病引起的恶心与呕吐 157
第四节 全身性系统疾病引起的恶心与呕吐 158
第七章 腹胀 167
**节 腹水引起的腹胀 171
第二节 腹内积气引起的腹胀 185
第三节 腹腔包块引起的腹胀 189
第八章 腹泻 203
**节 急性腹泻 208
第二节 慢性腹泻 213
第九章 便秘 224
**节 器质性便秘 229
第二节 功能疾病相关性便秘 237
参考文献 244
附录 消化系统常用药物的用法及用量 246免费在线读**章 消化道出血
消化道出血是消化系统*常见的急症之一，短时间内消化道大量出血超过1000ml称为消化道大出血，常伴有急性周围循环障碍，死亡率约为10%。消化道出血*常见的症状是呕血及便血。轻者无明显症状，重者伴头晕、心慌、大汗、一过性意识丧失，甚至休克，危及生命。
一、概述
1.消化道出血 是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血。其中，60%～70%的消化道出血源自上消化道，临床表现为呕血及便血等。
（1）呕血是指上消化道（十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段）疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。其病因见表1-1。
（2）便血是指血液经肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。其病因见表1-2。
消化道出血具有不同的临床表现和特点（表1-3），其临床表现主要取决于出血量和速度、出血的部位及性质，以及患者的年龄及循环功能的代偿能力。除了呕血、便血，消化道出血临床表现还包括失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化及发热与氮质血症等。
表1-1 呕血的病因
表1-2 便血的病因
表1-3 消化道出血的临床表现和特点
二、问诊要点
1.时间 症状出现的时间，以及是否为**次出血。
2.出血量 根据便潜血、黑便及呕血等可估计出血量，详见“知识点”中表1-5。急性大量出血时可导致失血性周围循环衰竭，如大汗、四肢湿冷、一过性意识丧失甚至昏迷等。
3.诱因 可由不同诱因引起，如药物、干硬食物、应激等。详细了解诱因对疾病的诊断十分重要，如口服非甾体抗炎药导致的呕血，多可考虑消化性溃疡引起出血；肝硬化的患者进食干硬食物后呕血，多可考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；大量饮酒后呕血，多可考虑急性糜烂出血性胃炎；剧烈恶心、呕吐后呕血，需要注意食管贲门黏膜撕裂综合征。
4.伴随症状 不同的患者可伴随腹痛、肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、里急后重、腹部肿块、发热、全身出血倾向等。详细询问伴随症状有助于疾病的诊断，患者若伴随上腹痛、反酸、烧心等，多考虑消化性溃疡引起的出血；若伴随黄疸、皮肤散在瘀斑等，多考虑肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。
三、诊治流程
在临床上遇到消化道出血的患者，应该首先重点询问病史（呕血或便血的时间、量、颜色、伴随症状及既往史等），重点查体（生命体征、贫血程度，如结膜是否苍白、巩膜是否黄染等），判断患者是否有消化道出血及病情的轻重缓急。若为消化道出血的重症患者，立即监测生命体征，吸氧，建立静脉通路，给予晶体液和胶体液静脉滴注扩容，止血，必要时输血，并急查血常规、血型、血样、凝血象、肝功能、肾功能、离子、血糖、肝炎系列、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、心肌酶及肌钙蛋白等，然后详细询问病史及查体，以判断可能的病因，给予相应的处理。若为消化道出血的轻症，可详细询问病史及查体，然后给予相应的检查及治疗。诊治流程见图1-1。
图1-1 消化道出血的诊治流程
a.血样（输血时交叉配血用）；b.离子（通常包括钾、钠、氯、钙、镁、无机磷离子）
［注意］ 如患者静脉采血困难，可只采血常规、血型、备血样本，待扩容后再完善其他采血；食管胃底静脉曲张引起的上消化道出血患者不宜置入胃管；消化道出血患者禁用脂肪乳；中、下消化道出血若由缺血性肠病引起，不宜应用生长抑素及止血药治疗，否则容易加重病情；糖皮质激素及5-氨基水杨酸类药物可用于炎症性肠病导致的中、下消化道出血。
四、知识点
1.确定消化道出血必须除外消化道以外的因素
（1）鉴别咯血与呕血（表1-4）。
（2）口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和专科检查。
（3）食物及药物引起的黑便，如动物血制品、铋剂、铁剂或碳粉等，需详细询问病史后鉴别。
表1-4 咯血与呕血的鉴别
3.出现下列情况考虑有活动性出血或再出血
（1）呕血或黑便次数增多，稀便，颜色发红，肠鸣音活跃。
（2）周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或好转后又恶化。
（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降。
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
4.输浓缩红细胞的指征
（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低＞30mmHg。
（2）心率增加（＞120次分）。
（3）血红蛋白＜70gL或血细胞比容＜25%，输血以使血红蛋白达到70gL左右为宜。
5.重要的辅助检查 在面临复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史及体格检查对诊断至关重要。在此基础上，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能更高效、准确地完成诊断。
（1）胃镜和结肠镜：是查明上消化道出血和下消化道出血病因、部位和出血情况的**方法。它不仅能直视病变、取活体标本进行病理检测，而且对于出血病灶可进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24～48小时进行，称为急诊内镜（包括胃镜和结肠镜）检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几日愈合而不留痕迹，而且血管畸形等异常多在活动性出血或近期出血时才被发现。但急诊胃镜和结肠镜检查也存在着一定的风险，需要选择合适的适应证。在检查前需先补充血容量，纠正休克，改善贫血，使用相应药物进行治疗。在体循环相对稳定时，及时进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及缩短住院时间。
（2）胶囊内镜及小肠镜：胶囊内镜是诊断中消化道出血的一线检查方法。十二指肠降段远端小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，以往是内镜诊断的“盲区”。该检查在出血活动期或稳定期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%～70%。如果胶囊内镜发现病变，可进一步用小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活体标本检查或内镜治疗，也可直接用小肠镜进行检查。但因小肠镜的操作比较困难且有一定的风险，所以在临床上不像胃肠镜检查那么普遍。
（3）影像学：X线消化道造影有助于发现食管、胃、十二指肠及肠道憩室、较大的隆起或凹陷样肿瘤，但在急性消化道出血期间不宜选择此检查，原因为其准确率低，可能影响之后的CT（computed tomography）、内镜、血管造影检查及手术治疗，更重要的是可能会加重消化道出血。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。当内镜下不能止血或出血部位及原因不明，估计有消化道动脉性出血时，可行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但通常出血速率＞0.5mlmin才有阳性发现。若见造影剂外溢，则是消化道出血*可靠的征象，可立即给予栓塞止血治疗。DSA栓塞止血治疗后需密切观察病情变化，如怀疑肠管缺血坏死，需请普通外科医师会诊，必要时外科手术治疗。腹部超声、CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）有助于了解肝内胆管、胆总管及胰管病变，是诊断胆道出血的常用方法。
（4）手术探查：在临床上，如果遇到消化道大出血的患者，以上各种检查不能明确出血原因，出现持续大出血危及患者生命时，如患者家属能够接受外科手术风险，可行剖腹探查手术。
**节 上消化道出血
一、概述
上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。上消化道出血*常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤（图1-2）。其他病因还包括：①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂综合征、反流性食管炎等；②胃、十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂等；③胆道出血；④胰腺疾病累及十二指肠；⑤全身性疾病，如过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病等。
上消化道出血的临床表现包括呕血、便血、失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化及发热与氮质血症等。
图1-2 上消化道出血*常见的病因
A.十二指肠球部溃疡；B.食管静脉曲张；C.胃癌；D.急性糜烂出血性胃炎
二、诊治流程
在临床上遇到上消化道出血的患者，医师需要通过问诊和查体，来判断可能的出血原因。首先需要鉴别是门静脉高压性出血，还是非门静脉高压性出血，然后再逐步寻找病因，并根据具体的病因进行治疗。诊治流程见图1-3。
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