引言
根据世界卫生组织2000 年的统计，全球有20 亿酗酒者、13 亿吸烟者和1.85 亿吸毒者。该年全球所有死亡人数的12.4％来自这三类人群。成瘾的发生并不会因为性别、种族和年龄而有所差异。但在青少年和刚步入成年期的年轻人（12—29 岁）中成瘾率最高（UNODC，2012）。鉴于这个年龄段是大脑成熟发育的关键时期，在此期间开始使用高剂量的成瘾性药物可能会改变大脑发育的规律。图1.1 说明了青春期和成年早期大脑发育的过程，该过程包括灰质减少和皮层变薄，紧接着是白质体积、连通性和组织结构的增加（Giorgio et al.， 2010; Gogtay et al.， 2004; Hasan et al.， 2007; Lebel et al.， 2010; Shaw et al.， 2008）。
在神经科学、流行病学、脑成像和遗传学多学科研究的指导下，成瘾如今被认为是一种大脑疾病，因为它使大脑产生了改变。与其他脑部疾病一样，我们也可以用三个“P”来描述成瘾，即普遍性（pervasive）、持续性（persistent）和病理性（pathological）。成瘾具有普遍性，因为它影响着成瘾者生活的方方面面。成瘾具有持续性，因为尽管成瘾者付出了很大的努力，成瘾却仍然持续存在。最后，成瘾具有病理性，因为它的影响不可控。因此，从广义上来看，成瘾的特点就是强迫性地寻求和持续性地使用药物而不计负面后果。
从临床的角度来看，成瘾是通过临床访谈来诊断的，并将目前由美国精神医学学会编著的《精神疾病诊断和统计手册（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders，DSM-5）或由世界卫生组织发布的《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）作为诊断指南。根据DSM-5，成瘾是一种慢性稳定发展的疾病并伴随严重程度不同的行为模式。因此，2014 年实施的DSM-5 将这些广泛的行为模式统称为“物质使用障碍”（substance use disorders，SUDs）。
在美国，美国禁毒管理局（Drug Enforcement Administration，DEA）根据药物滥用风险、依赖可能性和认可的医疗用途对药物进行分类（见表1.1）。附表I中药物滥用风险和药物危害风险最高，目前没有公认的医疗用处，而附表V中药物滥用风险较低。附表I包含的药物有海洛因、麦角酰二乙胺（LSD）、大麻、佩奥特碱、安眠酮以及摇头丸。此外，美国根据药物的作用机理和对行为的影响，将滥用药物分为六类，分别是麻醉剂、大麻素、镇静剂、兴奋剂、致幻剂和吸入剂。例如，大麻素等一些药物针对特定的受体，而兴奋剂等其他药物则针对多个受体系统。
物质使用障碍的现象学
成瘾通常被定义为强迫性地寻求药物而不计物质使用所带来的负面影响。虽然药物滥用和依赖的临床诊断标准已经并将继续根据科学研究进行修改，但与成瘾相关的行为后遗症与对奖赏刺激的强烈反应以及个体为了消费奖赏刺激而呈现的不可控行为有关。各种成瘾模型都提出了导致成瘾的几个阶段和过程（在第3 章讨论）。然而，它们都始于对物质最初的享受或愉悦反应，这种反应会促使机体激发获取物质和增加消耗物质的需求，继而会使机体产生冲动并失去对使用物质的自控。尽管患者想要戒除物质，但是患者所经历的耐受和戒断阶段会促使其继续使用物质。
成瘾之所以如此复杂，是因为它的多维过程会导致一系列神经和生物事件。这些事件会增加机体患艾滋病、癌症以及心血管和呼吸系统疾病等其他疾病以及精神病等精神障碍的风险。成瘾物质的使用也会对胎儿产生有害影响，例如胎儿酒精综合征、早产和新生儿戒断综合征。成瘾的人可能会无法履行其职责。例如，滥用药物会增加辍学的风险（高中辍学者中，吸食大麻者占了27%，滥用处方药者占了10%，酗酒者占了42%），六分之一的失业者使用成瘾性物质（美国药物滥用和心理健康管理局，www.samhsa.gov/data），大约70%的入狱罪犯在入狱前经常使用成瘾性药物（美国司法部报告，www.bjs.gov/content/dcf/duc.cfm）。
成瘾性物质对成瘾者带来的影响即使在停药后仍在继续。因此，预防和治疗对策应关注于如何促成他们长期戒断的行为。当前的治疗方案一年内复发率约为70%，成功率很低。
成瘾的人口统计
流行病学研究分析了人口统计学因素与物质使用之间的联系。这些研究表明某些特定人群与滥用物质的情况存在关联性。例如，在发达国家，兴奋剂使用者通常是20—25 岁平民阶层的男性（Babor，1994）。美国国家调查数据还显示，酗酒会随年龄、性别和种族背景而变化。例如，年轻的男性比女性、老年人和其他族群更容易饮酒。在尼古丁使用中也发现了类似的联系。例如，科学家发现在较低社会阶层的人群中存在较高的吸烟率（Jarvis et al.，2008）。然而，动态因素改变着成瘾人群的趋势。例如，虽然在美国城市中，阿片类药物的使用历来在18—25 岁男性中最为普遍，但是近几年来，阿片类药物的使用人群正逐步扩大，更多的女性也使用该药物（Cicero et al.，2014）。不同物质使用者的人口统计学特征也有一些共性。通常物质滥用在男性、年轻、社会经济地位低下的人群中更易发生。值得注意的是，药物的可获得性在这些关联中也起着重要作用，这导致了酒精和尼古丁成为所有药物滥用中最普遍的。但是，在所有这些特征中，年龄似乎是人口统计学中最重要的因素。
若干因素加剧了某些特定人群滥用药物的可能性。药物与其他疾病的相互作用可能影响其滥用和依赖的可能性。例如，风险行为较多的人群更有可能滥用药物。药物滥用使患者更易患精神分裂症、双相障碍、抑郁症和注意力缺陷多动症（attention deficit/hyperactivitydisorder，ADHD）等精神疾病。相关基因通常是那些调节多巴胺能功能的基因，比如多巴胺受体D4 基因（Filbey et al.，2008）。
成瘾的污名化
自古以来，成瘾在某种程度上一直被视为“自由意志的混乱”。这种认识意味着成瘾是一个社会问题，应该通过社会性解决方案来解决。这些公认的社会问题包括家庭和学校等环境中童年教育的失败，忽视、虐待等不良条件，文化认同、缺乏积极影响和榜样、紊乱的环境以及来自同伴和社会的消极影响。尽管其中一些社会因素可能会促使人们开始使用药物，但越来越多的经验证据显示，社会问题不是成瘾的核心依据。以饮酒为例，绝大多数人群都能有规律地饮酒（在美国，成年人中52%是规律饮酒者），但饮酒人群中只有10％的人会成瘾（Blackwell et al.，2014）。这表明除了“自由意志”之外，还有许多因素有待进一步论证。
社会解决方案在很大程度上没能对治疗成瘾者起到帮助作用，主要是因为这些方案没有解决潜在的病因。由于成瘾的污名化，成瘾者既不寻求必要的治疗，又没有得到必要的社会支持，或者接受基本无效的治疗且没有解决成瘾潜在机理问题。
成瘾的诊断
精神健康障碍的临床诊断依赖于几个世纪以来已经发展起来的分类系统。这些分类系统因其分类目的（临床、研究或管理目标）以及重视识别疾病诊断类别（现象学与病因学）的特征而有所不同。两个最突出的系统是《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）和《国际疾病分类》（ICD）。由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定的ICD在1949年的第6 版中发布了有关精神健康障碍的内容。基于此，美国精神医学学会命名和统计委员会（American Psychiatric Association Committee）于1952 年出版了《精神疾病诊断和统计手册》。它随后成为第一本注重于临床应用的精神障碍官方手册。2013 年出版的DSM-5 是最新的版本。
在成瘾诊断方面，DSM-5 根据控制障碍、社交障碍、使用风险和药理学标准对SUDs的诊断进行了分类。《精神疾病诊断和统计手册》从第4 版（DSM-Ⅳ）到第5 版（DSM-5）的主要修订是将第4 版中的分类症状合并为第5 版中的连续统一体（表1.2）。因此，与物质滥用和药物依赖的二维诊断不同，SUD的单一维度诊断是根据出现的症状数量，从轻到重进行评估的。做出该诊断修改决定的依据是：有证据表明，物质滥用症状和药物依赖症状不是相互独立的，两者可以形成一个维度。由此，患者有2 到3 个症状可归为“轻度SUD”，有4 到5 个症状可归为“中度SUD”，有6 到11 个症状可归为“重度SUD”。自这一新的成瘾诊断分类体系建立以来，该体系的反对者认为，单一维度的分类没有反映出成瘾特征的离散性质，即戒断、耐受和渴求。事实上，这些观点在概念上和经验上都是截然不同的，随后的章节将陆续讨论这些观点的神经科学基础。
另一处修订是针对不同物质的物质使用障碍的总体标准以及行为成瘾（例如赌博障碍）。DSM-5 有一节内容提到了一些用于改进人格障碍的诊断工具以及将来该手册再版时可能会被考虑到的诊断方法。这一节（第3 节）还谈到了网络游戏障碍和咖啡因使用障碍。
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